鲁利峰 孟海兵 来伟 程乐 范翌晗 吴林纳

【摘要】 目的：探究超聲引导下喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺在肥胖症患者中的应用价值。方法：以本院2019年9月-2021年9月择期行气管插管全身麻醉手术且合并肥胖症的60例患者作为研究对象，根据简单随机化法将其划分为两组，对照组30例（行传统神经阻滞结合环甲膜穿刺方法治疗），观察组30例（行超声引导喉上神经阻滞配合环甲膜穿刺方法治疗）。比较两组的麻醉优良情况、耐受性、并发症发生情况。结果：观察组麻醉优良率为96.67%，明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组气管插管时耐性、管插管后即刻耐受性的评分均较对照组高（P<0.05）。观察组不良反应发生率为6.67%，明显低于对照组30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺对肥胖症患者麻醉效果较好，提高患者插管耐受性，减少咽喉部并发症。

【关键词】 超声引导 喉上神经阻滞 环甲膜穿刺 肥胖症 耐受性

Application of Ultrasound-guided Superior Laryngeal Nerve Block Combined with Cricothyroid Membrane Puncture in Endotracheal Intubation in Obese Patients/LU Lifeng， MENG Haibing， LAI Wei， CHENG Le， FAN Yihan， WU Linna. //Medical Innovation of China， 2021， 18（35）： -146

[Abstract] Objective： To explore the value of ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture in patients with obesity. Method： A total of 60 patients undergoing elective endotracheal intubation under general anesthesia and complicated with obesity in our hospital from September 2019 to September 2021 were selected as the research subjects， they were divided into two groups according to simple randomization method， and 30 patients in the control group were treated with traditional nerve block combined with cyclothyroid membrane puncture， 30 patients in the observation group were treated with ultrasound-guided upper laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture. The excellent status， tolerance and complications of anesthesia were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than 66.67% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of tolerance and immediate tolerance after endotracheal intubation in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67%， significantly lower than 30.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided superior laryngeal nerve block combined with cricothyroid membrane puncture has a good anesthetic effect on obese patients， improves intubation tolerance and reduces throat complications.

[Key words] Ultrasound guidance Superior laryngeal nerve block Cricothyroid membrane puncture Obesity Tolerance

First-author’s address： 908 Hospital of PLA Joint Logistics Support Force， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.35.035

合并肥胖疾病对患者危害大，一旦患病，常需氣管插管。患者气管插管全身麻醉是手术中最为常见的一种麻醉方式，但不能排除困难气道的发生，困难气道会导致气管插管不成功，从而使临床治疗工作开展受阻[1-2]。当前，临床多使用超声引导下进行喉上神经阻滞，改善气管插管造成的患者疼痛及躯体不舒适，使气管插管更可行，而该手术对操作者具有较高要求，若操作不当反而会给患者带来伤害，所以寻找安全、有效的插管方式尤为重要[3-4]。近年来，超声技术在气管插管全身麻醉中不断应用，超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺，对患者临床疗效较好。此次研究为进一步分析超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺对合并肥胖症患者的临床应用优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年9月-2021年9月接诊的60例择期行气管插管全身麻醉手术且合并肥胖症的患者。（1）纳入标准：①血液生化、腹部彩超确诊合并肥胖症者，体质量指数（BMI）≥28 kg/m2为肥胖;②入院后均进行常规检测，积极参与全身麻醉，呼吸道分泌物较多，又不予配合，给予环甲膜穿刺者;③无意识模糊及沟通障碍者。（2）排除标准：①病案丢失，资料错误，内容缺失者;②多器官功能障碍综合征者;③合并中枢神经系统感染及呼吸道感染者。采用简单随机化法将60例患者分为对照组和观察组，各30例。该研究已经医院伦理学委员会批准，患者知情同意。

1.2 方法 待患者入室后均给予生命支持，持续性生命体征监测，取平卧位，头偏向一侧，高流量面罩吸氧，建立静脉通路，皮下注射盐酸戊乙奎醚注射液（商品名：长托宁，生产厂家：锦州奥鸿药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20020606，规格：2 mL︰2 mg）0.01 mg，静脉泵注右美托咪定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20110085，规格：2 mL︰ 0.2 mg）0.5 μg/kg，咽部黏膜喷雾利多卡因（生产厂家：天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20133209，规格：5 mL︰0.1 g）5 mL表面麻醉，将盐酸丁卡因胶浆（生产厂家：西安利君精华药业有限责任公司，批准文号：国药准字H61022993，规格：5 g︰0.05 g）涂在纤支镜下端及气管导管前端。

1.2.1 对照组 采用传统神经阻滞结合环甲膜穿刺，依患者的具体情况，保持患者卧位姿势，找到舌骨大角，常规消毒皮肤，穿刺进针后有触及骨质感，稍向前内侧滑入，有突破感后，回抽无血即快速注药1%盐酸利多卡因2 mL，同时按照上述方式阻滞对侧神经;让患者缓解压力，做深呼吸屏气，找到环甲膜所处位置穿刺针进入皮肤，明确穿刺针处于气管内，注射2%利多卡因2 mL，穿刺完成后5 min行纤支镜引导下清醒气管插管。

1.2.2 观察组 在超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺，超声仪器选用索诺声M-Turbo，根据患者肥胖情况，可以自选探头频率，一般6～13 MHz，使超声探头位于舌骨和甲状软骨之间，向背侧移动超声探头，明确喉上动脉位置，若喉上动脉内呈低回声，内部回声不均匀，外部可见神经的高回声则靠体表定位实施喉上神经阻滞。确定穿刺点并摆好体位，常规消毒，注意适当调节探头的方向，于探头长轴方向平面进针，当针尖进针过于靠近喉上动脉神经后即可用1%盐酸利多卡因注射液2 mL，以同样的方法阻滞另一侧;深呼吸后，屏住呼吸，环甲膜穿刺术即在此进行，麻醉用2%盐酸利多卡因2 mL，穿刺完成后5 min行纤支镜引导下清醒气管插管。

1.3 观察指标与评价标准 （1）比较两组麻醉的优良情况。采用调查法对患者进行无记名问卷调查，量表满分10分，优：8～10分;良：5～7分，差：1～4分，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。（2）比较两组插管时的耐受性。出现手和头反抗行为记作1分;严重皱眉或以口头方式表示不满记作2分;术后咽喉部出现轻微不适，皱眉记为3分;麻醉患者气管插管无不适感受记为4分。患者气管插管即刻耐受性检查：极力反抗，或全身麻醉马上给予记为1分;刺激引起患者的烦躁和不安或轻度反抗记为2分;配合记作3分。（3）术后24 h进行随访，比较两组患者并发症（吸入性肺炎、躁动不安、气管痉挛、喉头梗阻）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher精确概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料对比 对照组，男17例，女13例;年龄21～65岁，平均（43.91±5.03）岁;美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11例;BMI 28～30 kg/m2，平均（29.01±0.32）kg/m2。观察组，男16例，女14例;年龄21～66岁，平均（43.92±5.02）岁;ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例;BMI 29～30 kg/m2，平均（29.54±0.21）kg/m2。两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉优良率对比 观察组麻醉优良率96.67%，明显高于对照组66.67%，差异有统计学意义（字2=7.124，P=0.008），见表1。

2.3 两组气管插管耐受性对比 观察组气管插管时耐性评分、气管插管后即刻耐受性评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组30.00%，差异有统计学意义（字2=4.007，P=0.045），见表3。

3 讨论

肥胖是由食物摄入过量、不均衡或机体代谢异常引起。合并肥胖患者多伴随气管插管困难，合并肥胖术后多发呼吸道相关并发症，严重影响患者的临床预后，同时在麻醉诱导期间可能出现困难或患者对缺氧耐受力差等，因此，清醒经口气管插管不失为一种安全的策略[5-6]。

传统定位神经阻滞麻醉与超声引导下神经阻滞麻醉有效降低了麻醉并发症的发生率，麻醉效果评价较好。为深入分析超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺的应用价值，笔者结合其他试验结果及检测结果进行综合分析：当前常采用在超声引导下进行神经阻滞结合环甲膜穿刺尽管在某种程度上缓解症状，而在确定患者喉上神经所在位置，采用盲探方式，因此最终确定的位置存在不同程度偏差，造成阻滞不完全及导致严重或永久神经损伤，而同时超声引导下喉上神经阻滞治疗中患者对突然出现的气管插管不耐受，引起剧烈呛咳，吞咽困难，进而引发其他疾病[7-8]。

现阶段清醒时纤维支气管镜引导下气管插管技术被认为是应对困难气道有效的工具和方法，然而清醒气管插管可带来心率快、血压增高等一系列严重不良反应等，因此完善的气道表面麻醉很关键。采取传统盐酸利多卡因环甲膜穿刺气管内表面麻醉方式对肥胖患者麻醉，针对颈端、颈前部组织肥厚等位置不容易进行麻醉。有研究表明，盲探情况下对非肥胖男性患者环甲膜定位的准确率为72%，而盲探情况下对肥胖男性环甲膜定位的准确率为39%;盲探情况下对肥胖女性环甲膜定位的准确率仅为24%～35%[9-10]。因此，对肥胖患者而言，在超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺是一种不错的选择方式。

此次研究所采用超声引导法，选择高频线阵探头从而大大提高了图像分辨率，使用高频线阵探头可清晰显示主要外周神经的分布，医师利用超声技术易于分辨舌骨、甲状舌骨膜等，超声引导下神经阻滞则可以更加准确地对患者喉上神经进行确定和处理，从而阻滞声门以上咽部与环甲肌感受，取得很好的效果，抑制吞咽反射的活动，进而放松声带，血氧饱和度急剧下降，另外精准麻醉阻滞后缓解了气管插管中出现的呼吸抑制和其他不良反应，进而改善血流量，维持血流动力学稳定[11-12]。除此之外，超声引导喉上神经阻滞配合环甲膜穿刺，找到穿刺正确部位，利用超声对常用麻醉药及其参考剂量、作用時间进行准确控制，降低了患者气道出血引起窒息等致命危险，避免意外事件的出现，适量的右美托咪定用于清醒经口盲探气管插管能稳定血流动力学，使患者更加舒适，减少了气管血管等的穿透风险[13-16]。超声引导喉上神经阻滞配合环甲膜穿刺，获得了不错的镇静效果，减少不良事件发生率，改善患者心理状态。本研究结果显示，观察组麻醉效果的优良率明显高于对照组（P<0.05），推测原因为：观察组行超声引导，减少了不良反应的出现，同时达到了满意的麻醉效果，保持患者治疗舒适性，另外超声引导显示出良好的治疗效果和安全性，患者经治疗后出现的异常反应发生率是非常低的，营造了良好的治疗结局，有效提高了患者对麻醉方式的满意程度[17-18]。文献[19]中为分析和探讨肥胖患者行上神经阻滞与超声引导下环甲膜穿刺麻醉的应用情况，随机均分40例全身麻醉困难气道的肥胖患者注射利多卡因（对照组20例），行传统给表面麻醉剂喷雾麻醉和手法触诊定位下采用环甲膜穿刺麻醉法，超声引导喉上神经阻滞配合环甲膜穿刺（可视组20例），术后详细检测并记录患者咽喉部各项不良反应指标，证实，上神经阻滞与超声引导下环甲膜穿刺麻醉应用有很高的成功率和良好的安全性，同时此应用有利于减轻对患者循环功能的刺激，提高术后患者气管插管耐受性，减少了气管导管对患者咽喉引起的不良刺激，与本研究有相似之处。

综上所述，超声引导下进行喉上神经阻滞结合环甲膜穿刺提高手术麻醉优良率、增强患者对麻醉的耐受性、降低了并发症发生率，可指导临床合并肥胖疾病的麻醉工作，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-11-12） （本文编辑：张爽）

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