喻小清，陈少霞，韦素惠

(广西壮族自治区梧州市人民医院血液透析室，广西壮族自治区 梧州 543000)

0 引言

慢性肾功能衰竭尿毒症期患者主要通过血液透析来维持生命，血液透析需要建立血管通路进行治疗，而动静脉内瘘是维持性血液透析患者最理想的血管通路，是维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘使用寿命的长短不仅依赖血管条件，手术技巧，还取决于动静脉内瘘的穿刺方法，不恰当的穿刺方法会增加内瘘血管的损伤，易于出现血管瘤样扩张、狭窄、栓塞、感染等并发症，而且动静脉內瘘反复穿刺引起患者的疼痛，给患者造成恐惧的心理。我们在常规绳梯法、扣眼法穿刺的基础上，采用绳梯扣眼法穿刺，比较三种不同穿刺方法在临床中的应用效果、并发症发生等情况，以在临床上选择安全、有效的动静脉內瘘的穿刺方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年3月至2019年3月期间在我院血液透析室维持性血液透析患者，均以自体动静脉內瘘为血管通路。将符合入选标准的內瘘患者共90例，分为三组，每组30例，分别采用绳梯法、扣眼法、绳梯扣眼法进行24个月的观察研究，其中男46例，女44例，平均(47.38±5.62)岁，主要病因包括慢性肾小球肾炎34例，糖尿病肾病14例，多囊肾7例，高血压肾病22例，梗阻性肾病13例，扣眼法30例，其中男36例，女54例，平均(49±5.45)岁，入选标准：①维持性透析使用內瘘6个月以上，规律性透析治疗2-3次/周，每次3-4小时，入选时血流量≥200mL/mim，穿刺部位均为上肢前臂动静脉內瘘或侧枝血管內瘘；②内瘘血管无瘤样扩张、狭窄、感染等；③患者依从性好，自愿参与本次研究，对选择的穿刺方法知情同意并自愿配合。排除标准：已经有血管瘤形成，血管狭窄、血栓的患者，或者对纳入研究有排斥，不愿配合治疗的患者。

1.2 穿刺方法

1.2.1 ①绳梯法：根据内瘘血管情况呈阶梯式确定多个穿刺位点，每点间隔1-2 cm，依次由近心端向远心端穿刺，或者由远心端向近心端穿刺，进行一个循环后又重新开始轮回使用。② 扣眼法: 根据内瘘血管情况确定合适的动、静脉穿刺位点，动静脉穿刺点相距5cm。由同一护士使用锐针对患者内瘘血管建立隧道，每次穿刺都是遵循“三同原则”，即同样的进针穿刺点、同样的进针角度，同样的进针深度，每个点重复8-10次，直至扣眼隧道形成后改用钝针穿刺。③绳梯扣眼法：使用绳梯与扣眼穿刺相结合的穿刺方法，即对患者的内瘘血管先使用锐针绳梯法穿刺，在动静脉端分别使之形成2-3个隧道后进行钝针扣眼穿刺，有计划的反复轮流穿刺，保障动静脉内瘘的合理使用。入选的3组患者从研究开始的第1针穿刺的开始计算，3组患者自体动静脉內瘘的动脉端穿刺点距离吻合口≥3cm，根据血管情况选择向心性或离心性穿刺。均采用尼普洛贸易(上海)有限公司研发生产的16G带孔回旋透析穿刺针及使用河南驼人集团的一次性使用透析护理包。

1.2.2 评价指标

1.2.2.1 内瘘穿刺效果观察指标

①一次穿刺成功：是指内瘘穿刺时针尖进入皮肤再进入血管，回抽时血流通畅，为一次穿刺成功。②穿刺点渗血：内瘘动脉或静脉血管自穿刺开始至透析结束时动、静脉穿刺位点出现渗血。③皮下血肿：进行内瘘穿刺时即时发生的穿刺部位的动脉或静脉血肿。④患者满意度：以穿刺时患者主观感觉疼痛作为评价标准，患者主诉不痛或稍微疼痛为满意，患者主诉疼痛并发出痛苦的呻吟声为不满意。

1.2.2.2 内瘘并发症评价指标

内瘘血管瘤样扩张：①穿刺点内瘘血管周围形成圆瘤状的膨隆突出，直径扩张＞1.5cm；②內瘘狭窄：使用内瘘穿刺成功后出现血流量不足200mL/min，检查排除穿刺不当或循环管路凝血，必要时行超声监测发现内瘘血管直径明显狭窄；③内瘘闭塞：直接用手触摸内瘘血管无震颤音，听诊内瘘血管震颤及杂音很弱或消失；④内瘘感染：内瘘血管及其周围皮肤出现红、肿、热、痛，或者整个内瘘手臂出现肿胀，可伴有寒战、发热等全身症状。排除其他感染因素。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 12.0软件包进行统计分析， 3组间比较采用t检验，计数资料及构成比采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者采用不同的穿刺方法时效果比较

绳梯扣眼法一次性穿刺成功率、穿刺时疼痛满意度高于绳梯法、扣眼法，穿刺口渗血、皮下血肿发生率低于绳梯法、扣眼法差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 3组患者动静脉内瘘不同穿刺方法并发症比较

绳梯扣眼法血管瘤样扩张的发生率、血管狭窄发生率均低于绳梯法、扣眼法，差异有统计学意义(P＜0.05)，内瘘闭塞、内瘘感染发生率3组之间差异无统计学意义，见表2。

表1 3组不同穿刺方法对动静脉内瘘穿刺效果比较[ n(%)]

表2 3组不同穿刺方法内瘘并发症发生率的比较 [例次(%)]

3 讨论

动静脉内瘘的穿刺方法有区域法、绳梯法、扣眼法三种。区域法因内瘘的血管瘤形成和血管狭窄均可高达100%[1]，临床已经逐步淘汰。国家血液透析标准操作规程要求选用绳梯法、扣眼法作为动静脉内瘘的穿刺方法[2]。绳梯法需要穿刺血管有足够的长度，每次穿刺呈绳梯状有序变更，才可以使整条血管均匀扩张；使用普通锐针穿刺时针尖对皮肤产生切割，易造成患者进针时疼痛感；锋利的针头割伤内瘘血管，导致临床上穿刺口渗血发生率增加；绳梯法在动、静脉内瘘血管上至少需要确定5个以上穿刺部位，由于穿刺点较多，反复更换穿刺部位，与扣眼法相比，对血管刺激性大，易造成血管瘤样扩张；对如何错针穿刺要求较高，导致护士无法准确按照要求进行规范的绳梯穿刺[3]。因此常常使绳梯法穿刺变成局部定点穿刺，导致局部血管扩张，使得该处内瘘血管在长期动脉高压力作用下形成动脉瘤，动脉瘤形成后血流产生漩涡，导致血管瘤附近血管内膜增厚、管腔狭窄，远期易发展成内瘘狭窄及闭塞。目前扣眼法在国外已经广泛使用，并被美国肾脏病临床实践指南推荐为自体动静脉内瘘的首选穿刺方法[4]。国内外大量[5]文献报道对扣眼法进行研究，证实扣眼法穿刺可有效的减轻患者穿刺时疼痛感，明显提高患者舒适度。马璐璐等[6]报道扣眼组穿刺一次性成功率(98.25%)显著高于非扣眼组(83.42%)；扣眼法是根据“三同原则”建立形成隧道后使用钝针穿刺，钝针为椭圆形的针尖，不具有切割锋面，使用钝针是顺着隧道慢慢捻转将针头送入血管，瘢痕围绕着隧道降低了患者痛觉神经的敏感度，减少穿刺时的痛觉体验。但是扣眼法由于对动、静脉长期反复使用同一个部位穿刺点，周围皮肤及隧道未完全修复，穿刺口皮肤长期处于受伤状态，皮肤收缩功能降低，易发生穿刺口渗血。另单次重复一个位置穿刺，穿刺点皮肤容易形成凹陷，随着时间延长，凹陷部位越深导致无法完全清楚血痂，一次性穿刺进针失败率增加，也增加了感染风险；每位护士操作穿刺时的角度、速度及针尖斜面很难达到完全一致，有可能皮肤针口是从原针眼进入，但是到皮下和血管时偏离了原来的隧道形成一个新的部位，造成穿刺部位渗血的发生；长期穿刺后由于血液动力学作用，可能使扣眼法蜕变成区域法，使穿刺部位血管壁变薄膨出，形成血管瘤样扩张。针对上述2组穿刺方法中存在不足，通过不断的改进动静脉内瘘穿刺方法，我们在绳梯法、扣眼法的基础上，利用绳梯法与扣眼两种穿刺方法相结合，对动静脉内瘘使用绳梯扣眼法，本研究结果显示，对患者动静脉内瘘进行绳梯扣眼法穿刺，在一次性穿刺成功率、穿刺点渗血、穿刺时疼痛的满意度比较差异有统计学意义(P＜0.05)；血管瘤样扩张、血管狭窄等并发症发生率均低于绳梯法、扣眼法，差异有统计学意义(P＜0.05)。

杨雪群等[7]认为对于每周透析2-3次的患者，皮下组织修复时间在7天左右，每个穿刺口应用7-10天的轮换时间，有利于穿刺点血管壁和周围组织的修复愈合、弹性增加，进而有效减少穿刺口的渗血。绳梯扣眼法在患者的内瘘血管固定2-3个部位，可分别由2-3名护理人员在内瘘血管上建立扣眼，可有效满足不同班次护理人员工作。进行有计划的轮换穿刺，有利于血管穿刺点的血管壁及周围组织的修复，皮肤组织弹性增加，收缩功能恢复，有效的降低穿刺口渗血。血管穿刺点愈合后血管内壁光滑，不易导致血小板聚集及血栓形成，减少内瘘狭窄及闭塞的发生[8]。使用钝针穿刺，避免锐针对动静脉血管的切割现象，可使整条内瘘血管均匀扩张，避免动、静脉内瘘形成瘤样扩张；避免单一扣眼反复同一位点反复穿刺。绳梯扣眼法部位明显，患者及护理人员可轻易分辨穿刺顺序，可降低护理人员穿刺难度，杜绝护理人员穿刺前寻找穿刺部位、盲目穿刺的现象，避免穿刺针进入隧道不畅时，反复来回进针导致患者疼痛不适。每个内瘘穿刺点一周使用一次，可使内膜血管得到较好的修复，又避免形成的隧道使用间隔时间过长形成隧道闭合。绳梯扣眼法在建立扣眼初期与常规扣眼法相比，使用锐针穿刺时间需要更长，但是一旦建立隧道后，绳梯扣眼法穿刺能有效提高一次性穿刺成功率，减少穿刺点渗血，提高患者穿刺时满意度，在改善透析患者临床效果方面有积极的意义，长期来说并发症减少，安全性高，延长动静脉内瘘使用寿命，使血液透析患者的治疗效果得到保障，值得临床推广应用。