王金玲

（北京中医医院延庆医院，北京 102100）

0 引言

掌跖脓疱病是手掌、足跖反复发作的红斑上出现无菌性的小脓疱，可伴角化和脱屑，具体病因尚不清楚，现代医学治疗多以维A酸、皮质类固醇激素口服，配合外用药膏，但该病对多种治疗均抵抗，反复发作、缠绵难愈，严重影响患者的工作生活。《伤寒论》记载麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、生梓白皮、生姜、连翘、杏仁、赤小豆、甘草、大枣等组成，笔者应用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗糖尿病合并掌跖脓疱病1例，收到满意疗效，汇报如下。

1 病因病机

中医没有掌跖脓疱病的病名，因临床症状与“瘑疮”相似，大都以“瘑疮”论治。“瘑疮”最早在东晋葛洪的《肘后方.治卒得瘑癣疥疮方第四十九》[1]，书中记载：“瘑疮常对在两脚”、“腰脚以下名为瘑”。

中医认为“瘑疮”主要的核心病机是湿热蕴阻中焦、复感外邪，内因多为恣食辛辣厚味或饮不节，伤及脾胃；外因为感暑湿火毒等。[2]糖尿病在中医属于“消渴”范畴，饮食不节是糖尿病的主要诱发因素之一，过食肥甘醇酒厚味，中焦脾胃运化失常，积热内蕴、化燥伤津而成。同时，皮肤感染性疾患又是糖尿病常见并发症，因此治疗糖尿病合并掌跖脓疱病时不同于没有基础病的患者，既要清热解毒，又要顾护脾胃。

2 治疗方法

张仲景的《伤寒论》中第262条：“伤寒，热瘀在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”，麻黄连翘赤小豆汤有解表散邪、清热、利湿、退黄之效，与瘑疮病的病机相符，方中连翘苦寒，既能清心火利尿通淋，又能消散痈肿；桑白皮性寒入肺而清热；麻黄解表发汗，使风寒湿邪从外而散、气畅而血行；杏仁宣降肺气，由内而外，缓开腠理、发散表邪；麻黄和杏仁这两味药一宣一降，肺表开、水道通，使湿热之邪从汗、小便排，给邪以出路，符合“开鬼门、洁净府”之意；赤小豆清热解毒利湿，活血祛瘀通络。《神农本草经》记载：“（赤小豆）主下水，排痈肿脓血”[3]；生姜、大枣既可调和营卫，同时顾护脾胃；生甘草清热解毒、调和诸药。全方协同可解表散邪，内泄湿热，兼以散结和营。

3 病例介绍

初诊日期：2019年11月2日，患者姓名：程某，性别：女，年龄：58岁，主诉：手掌、足底脓疱2月，病史：既往糖尿病10年，目前口服降糖药治疗，血糖控制差，空腹血糖10～15 mmol/L，餐后2小时血糖12-18 mmol/L，近2月手掌大鱼际、足底起皮疹，开始为单个红色疱疹、逐渐增多成片，且化脓成疱、严重时脓破流出，口干，饮食好，大便日行1次、开始稍干，尿不黄，夜眠可，曾到皮肤病专科就诊，诊断为：掌跖脓疱病，予以中药口服及外用药物治疗，效差，来诊要求口服中药治疗。中医四诊：舌质淡红有裂纹苔薄，脉沉细数。诊断：

西医：①掌跖脓疱病；②糖尿病；中医：皮肤病类（瘑疮）（气阴两虚证、湿热瘀毒），处方：麻黄连翘赤小豆汤加味：蜜麻黄6 g、连翘15 g、赤小豆15 g、蜜桑白皮15 g、丹参15 g、天花粉15 g、败酱草15 g、大枣6 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g、黄芪（生）30 g、杏仁9 g、生薏苡仁30 g、干石斛15 g、白芷9 g、生姜6 g、大枣6 g。7剂水煎服，一次400 mL，日两次。饮食清淡，禁食辛辣肥甘厚味，保持皮疹局部皮肤清洁，见图1。

二诊日期：2019-11-11，患者服前方时局部未用药物涂搽，手足脓疱明显减轻，自查空腹血糖8.6 mmol/L，餐后2小时血糖10.4 mmol/L，口不干，饮食好，大便日行1次、成形，尿不黄，夜眠可，舌质淡红有裂纹苔薄根部稍厚，脉沉细数，前方去天花粉，加泽泻9 g，7剂水煎服，一次400 mL，日两次；

图1 治疗前足跎脓疱病图示

三诊日期：2019-11-18，患足底脓疱消失、肤色红嫩，左侧大鱼际少许脓疱，饮食、二便调，夜眠安，舌质淡红苔薄，脉沉细。前方去泽泻9 g加黑顺片5 g先煎，14剂水煎服，一次400 mL，日两次，见图2。

图2 治疗后足跎脓疱好转图示

随访日期：2020年3月10日患者服完中药后手掌、足底脓疱完全消失，手部皮肤如常，足底皮肤稍红，自查空腹血糖7.5 mmol/L，餐后2小时血糖9.7 mmol/L，嘱其糖尿病饮食，加强运动，检测血糖，保持皮肤清洁。分析：患者既往糖尿病10年，口干，舌质淡红有裂纹，久病耗气伤阴致气阴两虚，脾虚、运化失职，水谷不得常化积湿生热，《黄帝内经》指出：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”。《外科启玄》云“脾主四肢，因脾中有湿热，故能腐诸物是也”，故手掌、足底见脓疱。治以麻黄连翘赤小豆汤清热利湿，败酱草、蒲公英、白芷清热解毒排脓外出，黄芪益气脱毒，天花粉、石斛养胃阴，后期脓消加少许黑顺片温阳以防寒凉之药伤及脾阳。诸药合用，标本同治，疗效显著。

4 讨论

麻黄连翘赤小豆汤集“发”“清”“养”三法于一体，《伤寒论》记载麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、杏仁、连翘、甘草、赤小豆、生姜、生梓白皮、大枣等组成，是治疗风湿热邪郁蒸不解的代表方剂[4-7]，属表里双解剂，方中麻黄、杏仁、赤小豆宣肺利水，可以用于内科的急、慢性肾小球肾炎、黄疸性肝炎，皮肤科的湿疹、荨麻疹、痤疮、荨麻疹[8-12]。而掌跖脓疱病属于皮肤科疑难之证，尤其合并糖尿病患者，病机总属本虚标实，气阴两虚为本，湿热壅盛为标，治则上标本兼顾，既要清热解毒又不能过于苦寒伤及阳气，笔者认为麻黄连翘赤小豆汤清热除湿、调和营卫，祛邪而不伤正，适用于有基础病变的各种皮肤疾病治疗。临床上针对水肿病，脓毒甚者，当重用紫花地丁、蒲公英清热解毒；湿热糜烂者，加土茯苓；风盛者，加白鲜皮；血热而红肿，加丹皮；大便不通者，加大黄、芒硝；症见尿痛、尿血，如石韦、大蓟、荠菜花等。笔者根据自己的临床经验对麻黄连翘赤小豆汤加减治疗糖尿病合并掌跖脓疱病的体会进行了分享总结，还有许多不足之处。