温其智，张思森,2,3△，佟 矿，文民刚

(1.南方医科大学第二临床医学院，广州 510515；2.郑州人民医院，郑州 450003；3.河南中医药大学人民医院，郑州 450003； 4.南方医科大学，广州 510515)

心搏骤停 (sudden cardiac arrest,CA)导致的死亡仍是急危重症领域的热点和难点问题，来自美国的数据[1]显示，每年35万～45万人死于CA；而我国每年发生CA约60万人。面对患者心跳呼吸骤停的危急情况，迅速实施心肺复苏(cardio-pulmonary resuscitation,CPR)成为挽救CA患者生命的关键急救措施[2-3],这要求急诊医师必须熟练掌握CPR基本急救操作技能。情景病例模拟教学是教师通过高效的情景模拟方式，使医师在各类临床情境中投入到一个或一系列的任务中，促使其迅速作出反应以达到训练能力的目的，将教与学有机地结合起来，以引起医师的临床体验，达到缩短教学时间，发挥主观能动性，提高基本胜任能力的效果[4]。本研究在急诊医师CPR教学中采用情景病例模拟教学，旨在探讨其在急诊医师规范化培训CPR教学中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年9月—2019年9月在郑州人民医院急诊科轮转的50名医师为研究对象，采用随机数字表法分为实验组(n=24)和对照组(n=26)。实验组采取情景病例模拟教学进行CPR技能培训，对照组采用传统讲授方法进行CPR培训。实验组24名，男11名，女13名；对照组26名，男14名，女12名。2组学员教材、授课内容及学时数均相同，由2名急诊科副主任医师及以上资质医师担任培训教师。所有学员对本研究均知情同意。2组学员年龄、性别、培训前CPR理论成绩和技能成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 ①实验组：在上实训课前1周教师把操作视频和典型病例发给学员。常见的情景病例如心源性猝死、溺水、过敏性休克、存在胸部按压禁忌证患者的临床典型病历资料，并请急诊科工作10 a以上经验的专科医师写病例脚本。脚本设计采用新墨西哥大学创立的“八部模式”方法[5]设计。实验组在教学时请一位经验丰富的急诊科医师扮演CA的患者(作为标准化病人SP)，急诊科工作10 a以上经验的专科医生撰写情景模拟脚本。脚本的设计包括教学目标、学员、患者、事件流程、环境、设计评估、课后简报和调试。主要内容包括患者的既往病史、发病诱因、现病史，入院时的简单检验结果，患者入院时的状态及陪同家属情况(包括情绪和态度)。设计患者入院后团队合作的分工、医师和上级医师的分工，临床和功能科室的分工，医护分工。课后还进行课程内容的反馈，确定课程中出现的问题和模拟教学过程中出现的错漏。课前通过一些测试来调试场景、设备、学习者的反映、时间、评估工具和方式。②对照组：采用传统讲授教学方式。急诊科教师以多媒体讲授进行理论授课，讲解CPR操作要点及流程，然后急诊科教师在模拟人身上进行CPR、气管插管、电除颤等操作技能的演示，最后学员每4人一组进行练习，教师巡回观察予以指导并纠正操作中出现的错误。

表1 2组学员一般资料比较

1.2.2 教学效果评价 在培训结束后，对2组医师CPR相关理论和技能操作进行考核以及问卷调查评价两种教学方式的教学效果。①理论考核满分100分。②由2名未参加本次培训教学活动的急诊科高年资主治医师以上资质的教师担任技能操作考官，技能考试满分100分(CPR 40分，电除颤、气管插管、临床综合素质各计20分)。评分标准如下：CPR有效胸外按压比率、频率、深度、注意充分回弹方面等；气管插管有效深度、熟练程度和通气评价指标等；恶性心律失常或可除颤的心电图判读及电除颤电极板除颤位置、指标参数设置等；临床综合素质包括临床思维能力、沟通能力、表达能力等。③现场发放自行设计的问卷，2组学员对教学效果进行评价后收回，问卷包括是否有助于提高专注力、提高训练积极性、提高临床思维水平、培养沟通能力和表达能力、提高临床抢救效率、培养团队合作能力、认可教学形式和希望今后继续使用共8个方面，选项包含同意和不同意。

2 结果

2.1 2组学员培训后理论成绩和各项操作成绩比较 经培训后，实验组CPR、气管插管、临床综合素质成绩优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组理论成绩和电除颤成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组学员培训后理论成绩和各项操作成绩比较分)

2.2 2组学员问卷调查结果比较 调查结果显示，2组学员提高临床思维水平、提高临床抢救效率的满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组学员在提高专注力、提高训练积极性、培养沟通能力和表达能力、培养团队合作能力、认可教学形式和今后是否继续使用该教学形式上比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组学员问卷调查结果比较[ n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，2组学员未接受培训前理论及技能成绩的差异均无统计学意义，培训后2组学员CPR理论和技能成绩均有所提升，表示既往接受的急救知识技能训练并未对考核结果产生显著影响。而培训后2组学员间CPR技能考核，除电除颤外，实验组各项成绩高于对照组，而理论成绩2组间差异无统计学意义，说明情景病例模拟教学有效地改进医师的CPR技能水平。

有研究[6]发现，不同的培训方法会明显影响学员学习CPR的热情及操作积极性。目前情景病例模拟教学已被全球多个国家及地区广泛应用于美国心脏协会(AHA)的培训中，模式已经相对成熟，推荐应用于医师规范化培训中[7]。比较本研究2组培训后CPR技能考核成绩发现，情景病例教学方式有助于提高训练积极性及临床思维水平，增加技能练习次数及培养团队精神。可见该教学方式激发了学员在重复、机械的训练过程中的热情，提高了学习兴趣。而整个复苏团队在培训后的结果反馈期间，围绕情景病例模拟的急救场景共同讨论、分析和交流，有效地强化了学员的团队意识和学习急诊医患沟通的技巧。另外，情景病例模拟教学与生理驱动高仿真模拟教学相比，对新型高端设备要求不高，经济适用，能取得更佳的教学效果。传统灌输式的教学讲授方式在结合医师需求、调动医师学习主动性方面作用有限，造成培训质量下降，临床急救技能实际应用能力差[8]，教学效果不甚理想。而单纯的技能培训将知识与临床情景分离，忽略了医患沟通的必要性，容易造成医师只懂技术，但沟通不畅的尴尬局面。目前对中国基层临床医师的急救技能调研报道[9]显示，大部分医师在急诊工作中对CPR等急救技能仍无法全面掌握。

本研究发现，将情景病例模拟教学方法运用到医师CPR技能培训上,能有效解决教学与临床脱节的问题，利用安全、可控、可重复及允许犯错的临床场景，使医师在短时间内把所学的急救知识与临床实践结合，从而提高学习效率和操作水平[10]，实现了全面的知识及技能培训。还有报道[11]指出，通过模拟急救现场的紧张气氛刺激医师肾上腺素水平迅速上升，能有助于强化操作技能记忆，锻炼学员的心理素质，提高专注力以保证高质量的CPR。另外，情景病例模拟教学提示，医师在抢救危急患者生命时，必须兼顾与患者家属及时沟通病情、安抚家属的环节，不仅贴合临床，还切实锻炼了医患沟通能力。而培训后的结果反馈显示，经过情景病例模拟教学培训后的医师对临床工作的自信程度均有所提高，对发生紧急情况处理的时间较没有接受训练时缩短，效率提高[12]。

综上所述，CPR技能对于患者生命支持具有重要意义，模拟教学为从教科书中的理论到临床上的情景过渡提供了安全且有效的方式，故结合情景病例模拟教学对于CPR的培训作用突出，有助于医师获得完备的技能和临床场景体验，也为临床技能教学掌握程度的评估提供了一个机会。