熊艳红，杨二艳

(新乡市妇幼保健院妇产科,河南 新乡 453000)

分娩过程受产道、产力、胎儿、产妇精神状况等多种因素的影响。宫口开全到胎儿完全娩出的过程称为第二产程，在这个阶段多采用仰卧膀胱截石位分娩，该体位利于检查宫口扩张及观察产程进展情况，也为听胎心、接产等操作提供方便。但是仰卧膀胱截石位耗时过长使腹主动脉和下腔静脉受压，会因体位性低血压导致产妇出现虚弱、乏力、头晕等症状，不利于产妇自主用力，造成宫缩乏力，增加分娩难度[1]。自由体位是产妇根据自我意愿结合助产士综合分析而选择的舒适体位，如蹲、趴、立、坐、走、卧等姿势[2]，所以能在一定程度上缓解宫缩带来的疼痛感和不适感，提高产妇分娩舒适度，也有减轻焦虑情绪、缩短产程的优点。但是自由体位分娩在我国仍未普及，其安全性、有效性有待进一步研究。初产妇无分娩经验，缺乏相关知识，分娩前后易出现明显的焦虑、恐惧及紧张情绪，导致分娩时间延长，增加产程痛苦[3]。本研究探讨初产妇第二产程采用自由体分娩的临床效果及应用价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年3月—2020年3月在新乡市妇幼保健院自然分娩的120例初产妇为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。纳入标准：①年龄21～32岁，孕周37～41周。②单胎头位妊娠。③骨盆内、外测量无异常，无头盆不称。④无妊娠合并症和并发症。⑤产妇自愿接受自然分娩。⑥产妇无认知障碍，四肢能自主活动。排除标准:①脐带脱垂。②超声提示脐带绕颈、胎盘异常。③产道畸形。④胎膜早破。本研究经院伦理委员会批准，产妇及其家属知情并签署知情同意书。 对照组年龄21～31(26.48±2.82)岁；孕周37～41(39.35±0.92)周；预估胎儿体质量2 600～4 000(3 591.12±466.32)g。观察组初产妇年龄22～32(27.19±2.87)岁；孕周37～41(39.22±1.21)周；预估胎儿体质量2 500～3 900(3 466.57±492.57)g。2组产妇年龄(t=1.37，P=0.174)、孕周(t=0.66，P=0.509)、预估胎儿体质量(t=1.42，P=0.157)比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 第二产程分娩方法 对照组产妇在第二产程采取传统仰卧膀胱截石位待产，床头可抬高约30°，两腿屈膝外展，两脚蹬床。当产妇出现宫缩，有大便感时，嘱其深吸一大口气后憋气向下用力，同时助产士协助产妇双手从膝盖外侧环抱大腿，将膝盖过度屈曲靠近腹部，头部抬高看向肚脐，一次用力完成后立即深吸气后继续憋气向下用力，直至此次宫缩结束。宫缩过后让产妇变为膀胱截石位休息，如此反复，待胎头拨露后转为仰卧膀胱截石位准备接产。观察组产妇在第二产程由助产士根据其产程进展、宫缩情况、结合产妇意愿以及自我舒适感采用自由体位待产。自由体位有如下方式：①蹲下位：产妇双手扶着床沿，双脚着地蹲于地上，地面上铺治疗垫，双腿分开。②跪立位：产妇可跪于地上，地面铺棉垫，趴在导乐球上，家属及助产士协助支撑其跪位。③站立位：产妇站于产床边，双手抓住床栏作为着力点，双腿稍分开，宫缩时用力，宫缩间歇轻微左右晃动。④坐位：产妇双脚自然下垂，双手抓住专用扶手坐在产床上，后背给以支撑。⑤侧卧位：产妇根据舒适度选择侧卧位的坡度，双腿屈曲使臀部尽量突出，脊柱保持尽量不弯曲。以上体位均在宫缩时憋气用力，宫缩间歇时休息补充体力。产妇根据自我感觉的舒适度变换不同自由体位，以免同一体位持续时间过长引起产妇不适感。助产士严密监测胎心变化及产程进展，当胎头拨露约2 cm×2 cm，会阴体紧张时准备接产。2组均在胎儿娩出后，脐带停止搏动时断脐，且胎儿娩出后立即应用缩宫素20 U静脉滴注。

1.2.2 观察指标 ①记录第二产程时间、产妇自主用力时间。②阴道分娩率及中途转剖宫产率。③会阴损伤率，包括会阴侧切、会阴裂伤。④产后2 h内阴道出血量。⑤新生儿窒息率。

2 结果

2.1 2组产妇分娩方式、产后2 h内阴道出血量比较 观察组阴道分娩率高于对照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。2组产后2 h内阴道出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇分娩方式、产后2 h内阴道出血量比较(n=60)

2.2 2组产妇第二产程时间、自主用力时间、新生儿窒息率比较 观察组第二产程时间、产妇自主用力时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇第二产程时间、自主用力时间、新生儿窒息率比较(n=60)

3 讨论

女性自然分娩胎儿的真实全过程，主要分为四个阶段，第二产程是分娩过程中最关键的时期，初产妇时长可达1～2 h。这一阶段宫口扩张较缓慢，宫缩阵痛也更加剧烈，可因产妇情绪紧张、焦虑导致子宫收缩不协调，影响分娩过程及胎儿的安危[4]。传统的仰卧膀胱截石位是第二产程时主要采取的体位，这种体位的优点是能很好地暴露分娩视野，便于行阴道检查，有利于观察产程进展和宫口扩张情况，也便于听胎心、接产。但仰卧膀胱截石位也存在缺点，比如压迫骶骨及尾骨，缩短骨盆腔径线，阻碍胎头旋转及下降，导致产妇体能消耗过大，增加胎儿窘迫发生率，也增加了因宫缩乏力引起产后出血的风险。另外，长时间仰卧膀胱截石位使子宫压迫腹主动脉及下腔静脉，阻碍产妇血液循环，影响胎盘血液供应，导致胎儿窘迫的发生。分娩过程中因产道受到胎儿挤压使产妇出现剧烈的疼痛感，初产妇疼痛感尤为明显，如果疼痛时间过长会导致子宫收缩乏力，增加难产风险。传统的仰卧膀胱截石位延长了分娩时间，影响分娩结局[5]。在分娩过程中，产妇根据自己的喜好选择感觉舒适的自由体位，尽量减少分娩过程中的医疗干预行为，使分娩回归自然。自由体位分娩满足了产妇的身心需求，也使产妇和家属的主观能动性得到调动，让分娩更为人性化[6]，也更贴近人体生理需求，利于加速血液循环，促进自然分娩[7]。自由体位分娩的优点：①自由体位使骨盆可塑性更强，增加了盆腔容量，有利于胎儿下降、旋转，可减轻产妇腰骶部疼痛不适感[8]。②自由体位不压迫腹主动脉及下腔静脉，所以对胎盘血液供应不造成影响，也可避免因胎盘和子宫血液减少而引起的胎儿宫内缺氧。③自由体位时产轴与胎儿纵轴方向保持一致，通过胎儿重力作用使胎先露压迫宫颈，从而刺激宫颈扩张，同时也将子宫推向腹壁，起到加强宫缩及增加产力的作用。④产妇在自由体位状态下往往能够实现全身肌肉的放松，其中包括会阴部的放松[9]。产妇在全身以及会阴部肌肉放松的状态下，经助产士指导配合有效的呼吸，能分散产妇注意力，缓解其紧张情绪，使软产道顺利扩张不阻碍胎头下降，从而减少了发生会阴损伤的概率。⑤在自由体位下产妇的骨盆倾斜度与骨盆宽度有效增加[10]，可使胎儿在产道内的活动范围增加，促进胎儿不断纠正胎头位置，使其顺着产轴下降，减少头盆不称的发生率。

虽然自由体位分娩与传统仰卧膀胱截石位分娩相比优势较多，在国外的医疗机构中应用较广泛，但是在国内尚未普及，尤其是应用于初产妇的报道较少见。本研究发现，采用自由体位分娩能缩短第二产程总时间及产妇自主用力时间，因为盆底肌肉和腹部肌肉顺应性在自由体位下会更高，可增强产力，促进自然分娩，同时自由体位也增加产妇的舒适感，有效缓解疼痛和紧张情绪，减少不良母婴结局的发生，与唐淑梅等[11]和许秀兰等[12]的报道一致。

综上所述，对初产妇第二产程采取自由体位分娩，能缩短第二产程时间及产妇自主用力时间，能有效提高阴道分娩率，降低中途转剖宫产率和会阴损伤率，值得进一步研究及应用。