鲁军帅 王新 宋佳佳 刘金美 石倩

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津300060）

神经系统肿瘤外科手术大多具有病情危重，创伤大，侵入性操作多的特点，鉴于其解剖结构的复杂性和特殊性，术中切除肿瘤时易牵拉或损伤后组颅神经，术后会出现吞咽困难、咳嗽无力、意识障碍等症状[1-2]，加之手术刺激产生的神经源性眩晕呕吐及术后水肿造成的颅内压增高性呕吐，极易导致呕吐物误入气道[3]，引发误吸。有文献报道[1]，神经外科误吸发生率为17.8%～26.4%，其造成的吸入性肺炎发生率为10%～43%[4]，误吸会直接损伤肺组织，肺毛细血管通透性明显增加，大量蛋白质渗出，各种炎性介质活化，加重肺损伤，使呼吸功能障碍，机体缺氧，又可加重脑水肿和脑损害，进一步导致呼吸功能障碍和肺功能损害，形成一个恶性循环[5]，其病死率高达14.9%~51.6%[6]。然而，神经系统肿瘤患者住院期间，显性误吸因症状典型易于诊断，但发生率更高的隐匿性误吸则常因诊断困难而被遗漏。为了对神经系统肿瘤患者准确快速地做出误吸风险筛查，我科制定了误吸风险筛查表，以便早期对患者进行评估，防止误吸的发生，提高围手术期医疗和护理质量。本研究将误吸风险筛查表应用于神经系统肿瘤患者，评估该筛查表的预测效度，以期有效、准确地评估神经系统肿瘤术后患者的误吸发生风险。

1 对象和方法

1.1 研究对象 经我院伦理委员会批准同意，采用巢式病例对照研究方法，选择2019年1月至6月在我科行开颅手术的患者作为研究对象。纳入标准：神经系统肿瘤首次开颅患者；能够完全配合；依从性好；签署研究知情同意书。排除标准：原发肺部疾病，术前肺功能异常。剔除标准为：研究中途出院、转科或转院，研究期间出现严重疾病而无法继续参加本研究的病例。

样本量的确定，样本量计算公式[7]：

1.2 研究工具

1.2.1 误吸风险筛查表 由我院科护士长、护士长、护理组长及护理研究生等7名小组成员组成研究小组，通过文献分析法，全面检索Pubmed、Embase、中国知网、维普以及万方数据库，检索神经外科患者误吸相关影响因素，建立误吸影响因素条目池，形成初始筛查表。采用Delphi法，进行两轮专家函询，整理和统计分析后最终形成误吸风险筛查表。误吸风险筛查表包括年龄、意识状态、吞咽功能、自主咳嗽、呕吐、进食方式、进食后伴随症状、药物影响、病变部位和术后时间10个条目，每个条目根据轻重程度，分为3个等级，分别赋予0~2分，总分为20分。其中13~20分为I级（高分险）；6~12分为II级（中风险）；1~5分为III级（低风险）；0分为无风险。意识状态采用GCS评分；吞咽功能分级采用洼田氏饮水试验。见表1。

表1 神经系统肿瘤患者术后误吸风险筛查表

1.2.2 一般资料问卷 自行设计，包括研究对象的姓名、性别、年龄、住院号及误吸发生情况（鼻饲过程中的症状、支气管分泌物状况、饮水后是否伴呛咳及血氧饱和度下降）等，术后1~5天进行记录。

1.2.3 误吸的判断标准 显性误吸的判断[8-9]：①鼻饲患者在鼻饲过程中出现呛咳、憋喘、呼吸加快口唇紫绀的症状（排除因痰液阻塞等呼吸系统的病情变化），口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物，或吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物。②鼻饲患者吸出呼吸道分泌物疑似肠内营养液，用血糖仪测定分泌物的血糖值＞11.1mmol/L时为误吸阳性。③将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的评估法：患者饮水后出现呛咳，伴血氧饱和度下降20%以上为误吸阳性。隐性误吸的判断[10]：对吞咽功能小于4级的患者采用纤维内镜吞咽功能检查（FEES），若在纤维镜下见到经染色的食物或水到达声门下，即诊断为误吸。

1.3 资料收集 由具有神经外科资质的3名护士为本研究的评估者，为使筛查表的条目理解和测试方法达到一致，避免在评估过程中出现不同评估者之间的误差，在对患者进行评估前，统一进行培训，熟练掌握误吸的临床症状及筛查表的使用目的、使用方法和填写要求，讨论和分析在使用筛查表时存在的分歧，最终形成一致意见。评估者对所有的研究对象独立进行资料收集，每1名患者均接受2名评估者的评估，分别于手术后第1天、第3天及第5天的09∶00，在患者床旁进行评分并记录，若2名评估者的评估结果不一致，则请第3名评估者进行评估，以2名评估者相同结果为当次评估结果，评估实施时不影响正常工作。将3天评估结果中分数最高的作为统计数据的结果。昏迷患者的洼田饮水试验视为缺乏吞咽，评分为2分。患者出院时，根据误吸的判定标准，统计研究样本中患者在院期间的误吸发生情况。发生误吸的患者成为病例组，未发生误吸的患者成为对照组。

1.4 评价指标 评价指标主要包括：受试者工作特征 （receiver operatingcharacteristic，ROC） 曲 线 下AUC面积，计算尤登指数（Youden index）确定预测临界值（cutoff value），灵敏性（sensitivity，Sen），特异性（specificity，Spe），阳性预测值（positive predictivevalue，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0进行统计分析，研究对象一般资料计量资料以均值和标准差表示，误吸风险筛查表的准确度及最佳临界值，应用ROC曲线(Receiver Operating Characteristic Curve)进行分析，并计算敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、ROC曲线下面积(Area under Curve，AUC)、尤登指数(Youden’s Index)。

2 结果

2.1 一般资料 符合纳入标准进行评估的样本共有171例，有效样本为168例，无效样本3例，其中2例于手术后第2天转入ICU病房，1例因个人原因于术后第3天提前出院。168例患者中男98例，女70例，年龄22~74岁，平均（55.13±15.49）岁。

2.2 误吸风险得分及误吸发生率 误吸风险筛查表得分为（5.85±2.89）分，发生误吸的患者有36例，其中发生显性误吸的患者有33例，隐性误吸的患者有3例，误吸的发生率为21.4%。

2.3 误吸风险筛查表的预测效度 以误吸风险筛查表得分作为检验变量，误吸发生情况作为结果变量。通过SPSS 22.0绘制受试工作者ROC曲线，见图1，得到ROC曲线下面积为0.806，95%置信区间为0.737～0.876；误吸风险筛查表各临界值的预测效度见表2；误吸风险筛查表中各项目得分不存在小数，均为整数，所以最佳临界值为6，其最佳临界值界的预测效度见表3。

图1 神经系统肿瘤外科误吸风险筛查表ROC曲线分析

表2 神经系统肿瘤外科误吸风险筛查表各临界值的预测效度

表3 神经系统肿瘤外科误吸风险筛查表的最佳临界值及预测效度

3 讨论

3.1 误吸风险筛查表预测效度分析 预测效度反映量表的预测能力，反映量表筛查结果的真实性。评价指标有灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及ROC曲线下面积等。灵敏性指实际发生者且被诊断为患者的概率，反映检验出患者的能力；特异性指实际未发生者被确定为非患者的概率，反映鉴别非患者的能力；阳性预测值指真实发生者占评估结果阳性者总数的百分比，阴性预测值指未发生者占评估结果阴性总数的百分比[11]。本研究尤登指数达最大值为0.452，筛查表的最佳诊断临界值为5.5分时，对应筛查表的灵敏性和特异性分别为0.861和0.591，阳性预测值为0.365，阴性预测值为0.940，最佳诊断临界值为6.5分时，对应筛查表的灵敏性和特异性分别为0.694和0.758，阳性预测值为0.439，阴性预测值为0.901；此误吸风险筛查表阴性预测值较高，提示量表对非高危人群的筛查能力较强，其阳性预测值稍低，提示量表检出的高危人群中实际发生误吸的比例小。分析原因，主要是护理人员在筛查出患者存在高危风险后，积极采取预防策略，减少误吸的发生，导致实际发生误吸的人数较少；也可能与神经系统肿瘤切除术后患者渡过水肿高峰期后，神经压迫症状缓解，误吸未发生有关；还可能与本研究为巢式病例对照研究，样本量较为广泛有关。AUC反映量表预测的整体准确性，越接近1.0，准确性越高，越接近0.5，准确性越低。当0.5＜AUC＜0.7时，诊断准确率较低；0.7＜AUC＜0.9时，诊断准确性中等；AUC＞0.9时，诊断准确率较高[10]。本研究结果显示，误吸风险筛查表的ROC曲线下面积为0.806，说明误吸风险筛查表在本样本人群中具有较好的准确性。

3.2 误吸风险筛查表最佳临界值的确定 理想的风险筛查工具是保证灵敏性与特异性均达到100%[12]，但是临床实践过程中，随着灵敏性的逐渐增大，特异性就会随之降低，因此需要选择二者平衡时的诊断界值，若灵敏性降低，则会导致一部分存在风险的患者无法被识别，出现漏诊的现象，所以，多选择灵敏性较高时的临界值作为最佳临界值，本研究中，灵敏性与特异性达到平衡时的临界值为5.5~6.5分，因筛查表中项目得分均为整数，所以确定该筛查表的最佳临界值为6分。该结果提示筛查表评分高于6分的患者即为误吸发生的危险人群,建议重点关注该群体；在发生误吸的36例患者中，筛查表平均得分为8.31分，≥6分的患者有32例，即真阳性患者数为32例，占所有误吸患者的88.89%,进一步证明了此误吸风险筛查表评估价值较高，可为神经系统肿瘤外科护士不断完善误吸的预防管理提供手段，以便及时采取有针对的护理措施，合理、有效利用护理资源，降低误吸的发生率。

4 结论

综上所述，通过巢式病例对照研究方法，对经过文献分析法及德尔菲专家函询后制定的神经系统肿瘤患者术后误吸风险筛查表进行预测效度的检验，结果显示，该筛查表预测效果较好，可作为临床护理人员误吸风险评估的工具，利于其及时识别误吸风险，以做好预防管理，达到降低误吸发生率的目的。但仍存在不足之处，其研究对象来自同一家医院，样本量较小，能否客观反映对整体神经系统肿瘤患者术后误吸风险评估的有效性尚需进一步确认，未来将与其他肿瘤中心的神经系统肿瘤科室合作，开展大样本、前瞻性的验证，不断完善误吸风险筛查表的科学性、有效性，提高其临床应用价值。