殷宏宇 赵蒙 王晓虹 姜家奇

作者单位：1.116033 辽宁 大连，大连市中心医院神经电生理科；2.大连大学附属新华医院神经内科

糖尿病周围神经病(DNP)是糖尿病最常见的并发症，临床表现有多种类型，其中以远端对称性多发性周围神经病最为常见。DPN患者的症状多变且缺乏特异性，而神经电生理检查为DPN的诊断提供了客观依据。在神经电生理技术中，神经传导检测被认为是诊断DPN的敏感指标。DPN患者四肢远端神经最早受累，且以感觉纤维损伤最为明显，测定足部远端感觉神经敏感性最高。足底内侧神经是胫神经最远端的分支之一，可以通过足底内侧神经传导的检测来辅助诊断DPN。为此，本研究旨在探讨足底内侧神经检测在DPN的诊断价值。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2020年1—7月就诊于大连市中心医院明确诊断为2型糖尿病的109例患者为研究对象，所有患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准及分型标准，其中男46例、女63例；年龄26～82岁，平均(57.2±9.93)岁；病程 1个月～30年，平均(9.12±7.2)年；无肢体感觉异常症状49例，伴有肢体麻木、疼痛不适等症状60例。排除标准：1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病患者；肝肾功能严重异常或炎症、免疫等其他原因引起的多发性周围神经病患者；卡压性疾病引起的神经损伤患者；颈椎及腰椎病变患者；心脏植入起搏器患者。本研究经医院伦理委员会批准展开，所有患者知情研究方案并签署知情同意书。

1.2 肌电图检查方法及项目 所有患者在放松状态下取仰卧位，于安静环境中采用全功能肌电诱发电位仪(KEYPOINT)进行肌电图检查，室温维持在22～25℃，体表温度维持在31～34℃。所有患者均测定腓浅神经及腓肠神经、足底内侧神经感觉神经传导速度(SNCV)、感觉神经动作电位波幅(SNAP)，胫神经H反射及F波最短潜伏期值。腓浅神经及腓肠神经采用逆向法，足底内侧神经采用顺向法。所测神经未引出肯定波形或相关指标低于正常值、潜伏期值长于正常值即为异常。

1.3 观察指标 根据肌电图检查结果及患者临床表现，对各神经传导检测等资料进行统计分析。1.4 统计学方法 对收集到的所有数据采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，所有数据均进行正态分布检验，符合正态分布且方差齐的数据组间比较采用t检验，非正态分布的数据组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 足底内侧神经传导正常和异常患者一般资料比较 将患者按足底内侧神经传导是否异常分成足底异常组55例、足底正常组54例，两组性别、年龄、病程差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 足底异常组与足底正常组一般资料比较

2.2 足底内侧神经等检测结果异常情况 本研究共检测足底内侧神经、腓浅神经、腓肠神经各218条，其中足底内侧神经异常73条数，异常率33.5%；腓肠神经异常31条数，异常率14.2%；腓浅神经异常40条，异常率18.3%；足底内侧神经与腓肠神经异常率差异有统计学意义(χ2=22.275，P＜0.05)；足底内侧神经与腓浅神经异常率差异有统计学意义(χ2=13.009，P＜0.05)。本研究共检测胫神经H反射212条，其中异常42条，异常率18.9%，足底内侧神经与胫后神经H反射异常率差异有统计学意义(χ2=10.259，P＜0.05)。本研究共检测胫神经F波210条，其中异常25条，异常率11.9%，足底内侧神经与胫神经F波异常率差异有统计学意义(χ2=28.219，P＜0.05)。见表2。

表2 肌电图相关检测项目结果

2.3 有症状和无症状者SNAP和SNCV比较 根据患者有无肢体麻木、疼痛不适等症状分为有症状组49例、无症状组60例，两组双侧足底内侧神经SNAP波幅均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组双侧SNCV差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

DPN的发病机制与多种因素有关，如遗传、代谢、血管等[1]，高血糖是糖尿病多发性神经病公认的危险因素之一[2]，远端对称性多发性周围神经病(DSPN)是DPN最常见的类型之一。DPN患者以肢体麻木、疼痛等感觉异常症状为常见主诉。DPN的发生风险随患者年龄增加、病程延长而增加[3]。依据DPN病变累及的神经纤维不同，分为小纤维神经病变、大纤维神经病变、混合性小纤维和大纤维神经病变[4]。

表3 有症状组与无症状组双侧SNAP和SNCV比较

神经传导检测主要针对大纤维神经病变，具有客观性、敏感性、可靠性等优点[5]，在DNP的诊断中具有重要价值。因为DPN的主要病理类型为轴索型[6]，而轴索损害具有长度依赖性，所以，在DPN早期患者的远端神经最先受累，尤其是下肢纤维，腓浅神经及腓肠神经虽然也是下肢感觉神经，但一般不用来进行下肢远端神经的评估，而足底内侧神经能有效评估下肢远端功能，且具有更高的敏感性[7-8]。有研究显示[9]，DPN患者的感觉神经损害早于运动神经。

足底内侧神经是胫神经最远端分支之一，为混合神经，其运动纤维支配足内侧肌肉(展肌、趾短屈肌等)，感觉纤维分布于足内侧半皮肤和内侧三个半足趾跖面皮肤。虽然足底内侧神经是混合神经，但远端刺激主要体现在感觉反射上[10]。胫神经的H反射和F波通路较长，均可反应远近端神经功能。以往的研究发现，胫神经H反射及F波在DPN的诊断中是较为敏感的电生理指标，但是本研究发现足底内侧神经检出异常率均高于胫神经H反射和F波异常率，提示足底内侧神经较胫神经H反射及F波更为敏感。尽管糖尿病患者在早期就有神经病变，但患者的常规神经传导可以正常。本研究同时发现，有症状组患者足底内侧神经的SNAP波幅较无症状组低，究其原因，高水平葡萄糖干扰神经细胞内蛋白质合成，导致营养物质减少，进而诱发轴索萎缩和快、慢纤维传导异常，神经纤维不能同步兴奋，导致波幅降低，此时的神经纤维处于代偿期，不会影响髓鞘功能。

综上，笔者建议，对糖尿病患者在常规神经传导检测基础上进行足底内侧神经检测有助于DPN的诊断，尤其在腓肠神经和腓浅神经检测结果正常时更有意义，这对DPN患者的治疗和预后也具有重要的指导意义。同时，也有助于对未出现明显周围神经损害症状的糖尿病患者进行DPN筛查，这对DPN的早发现、早诊断、早治疗都具有重要的临床意义。