衣卓 曹惠娟 刁玉刚

作者单位：110016 沈阳，北部战区总医院麻醉科

目前，腹腔镜已经广泛应用于临床肠道、胆囊、子宫切除等手术中，但是随着腹腔镜手术的普及，二氧化碳气腹后对呼吸循环功能的影响也越来越受到重视[1]。研究表明，老年人术后并发症的发生与围术期血流动力学[2]和麻醉深度[3]密切相关。因此，如何保证老年人尤其是伴有心血管疾病患者围术期安全，一直是临床麻醉研究的核心问题[4]。阿片类药物及其衍生物种类较多[5]，瑞芬太尼与舒芬太尼是临床麻醉中最常使用的两种药物，由于阿片类药物镇痛强度与代谢过程存在差别，因此，麻醉效果也存在差异[6]。本研究以老年腹腔镜直肠癌根治术患者为研究对象，试比较采用七氟醚分别复合瑞芬太尼与舒芬太尼麻醉时，患者在二氧化碳气腹前后血液动力学、脑电双频指数(BIS)的变化及术后恢复情况，以探讨适合老年人腹腔镜手术的麻醉药物与麻醉复合方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年9月—2020年 6月经电子结肠镜、磁共振(MRI)或CT检查确诊的临床分期为Ⅰ～Ⅲ期、择期行腹腔镜下直肠癌根治术、年龄为65～75岁的老年患者，患者美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。纳入标准：患者术前无精神与神经系统疾病，无严重肝肾疾病。排除标准：①体质量波动范围超过标准体质量25%者；②ASA分级Ⅲ级以上者；③对阿片类药物有不良反应史者；④有胆碱酯酶异常病史或家族史者；⑤长期服用精神、神经药物史者；⑥术前接受过阿片类药物治疗以及6个月内参加过类似研究者。研究共纳入40例患者，其中男25例、女15例，随机分成Ⅰ组和Ⅱ组各20例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经北方战区总医院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者进入手术室后均常规监测血压[收缩压/舒张压(SBP/DBP)]、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)；根据累积损失量与生理需要量作为补液依据；面罩吸纯氧5 min后行麻醉诱导，两组均通过快速诱导法给予丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg后行气管插管；气体流量2 L/min，术中氧浓度60%，吸呼比1∶2，潮气量8～10 mL/kg，气腹压力12 mmHg；气腹后调整呼吸参数使呼气末二氧化碳分压在30～35 mmHg之间，气道压力不大于20 cmH2O。麻醉维持：Ⅰ组给予七氟烷联合瑞芬太尼麻醉，Ⅱ组给予七氟烷联合舒芬太尼麻醉，具体如下。Ⅰ组：2%七氟烷复合瑞芬太尼10 μg/(kg·h)，手术结束前20 min七氟烷调整为1%，手术结束前5 min停止吸入七氟烷，氧流量调整为6 L/min，同时停用瑞芬太尼。Ⅱ组：2%七氟烷联合舒芬太尼0.3 μg/(kg·h)，七氟烷使用及停药方法同Ⅰ组，舒芬太尼在手术结束前30 min停用。两组患者选用顺式阿曲库铵间断静脉推注维持肌肉松弛，在手术结束前15 min静脉给予地佐辛5 mg，待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 分别记录患者麻醉诱导前 5 min(T0)、气腹前1 min(T1)、气腹后5 min(T2)、气腹后15 min(T3)、拔除气管导管后5 min(T4)的血压(BP)、心率(HR)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、脑电双频指数(BIS)值。同时记录术毕停药后患者自主呼吸恢复时间、拔管时间、定向力恢复时间(正确说出自己的年龄和出生日期)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐数据的比较采用t检验，否则采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血压比较 两组血压在气腹后均呈先升高后降低趋势，具体如下。SBP：Ⅰ组T2和T3时间点较T1时间点高，T4时间点较T0时间点高，差异均有统计学意义(统计值分别为12.312、9.782和10.015，P值分别为0.001、0.039和0.019)；Ⅱ组T2时间点较T1时间点高，差异有统计学意义(统计值为10.831，P值为0.016)，T4与T0时间点差异无统计学意义(统计值为1.239，P 值为0.825)；T2与T4时间点Ⅰ组较Ⅱ组高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。DBP：Ⅰ组T2时间点较T1时间点高，差异有统计学意义(统计值为10.181，P值为0.033)；Ⅱ组T2时间点较T1时间点高，差异有统计学意义(统计值为8.832，P值为0.034)；T3时间点Ⅱ组较Ⅰ组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组不同时间点HR比较 两组HR在气腹后均呈升高趋势。Ⅰ组T4时间点较T0时间点高，差异有统计学意义(统计值为13.639，P值为0.001)；T4时间点Ⅱ组较Ⅰ组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组不同时间点BIS值比较 两组BIS值在气腹后均先升高后下降，不同时间点两组BIS值差异均无统计学意义(P＞0.05)；Ⅰ组T2时间点较T1时间点高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4 两组不同时间点PetCO2比较 两组PetCO2在各时点组内及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

2.5 两组苏醒期相关时间比较 Ⅰ组自主呼吸恢复时间和拔管时间均短于Ⅱ组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组定向力恢复时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

3 讨论

表1 Ⅰ组和Ⅱ组一般资料比较

表2 Ⅰ组和Ⅱ组不同时间点血压比较(mmHg)

表3 Ⅰ组和Ⅱ组不同时间点HR比较(次/min)

表4 Ⅰ组和Ⅱ组不同时间点BIS值比较

目前，腹腔镜手术已在临床上广泛开展，老年人在实施腹腔镜手术时，其围术期血流动力学变化更加明显，引发此表现的原因可能与患者体位、气腹、麻醉以及CO2吸收导致的高碳酸血症有关，对于身体状况良好的患者往往能够耐受血流动力学发生的这种变化，但对于高龄并伴有基础疾病的患者，则可能引发严重的并发症[7]。因此，对于实施腹腔镜手术的老年患者，在满足麻醉深度的同时，保障患者围术期血流动力学稳定，对于其术后苏醒、早期活动等具有重要意义。

表5 Ⅰ组和Ⅱ组不同时间点PetCO2比较(mmHg)

表6 Ⅰ组和Ⅱ组苏醒期相关时间比较(min)

瑞芬太尼是一种阿片类受体激动剂，具有起效快、作用强等特点，可以持续静脉输注，在临床麻醉中应用较为广泛[8]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，在阿片类药物中镇痛作用最强，其镇痛效果为芬太尼的5～10倍，并且对患者血流动力学影响较小，患者苏醒时间短于芬太尼，且反复给药后很少发生蓄积，副作用少，其最大的优点是具有心血管稳定性[9]。BIS是利用双频分析法将脑电图信号进行处理、计算而得到的数字结果，能够监测麻醉深度，是一种围术期监测的重要工具[10]。

本研究在BIS监测下，比较行腹腔镜手术的老年患者，给予七氟醚复合瑞芬太尼或舒芬太尼麻醉时，患者气腹后的血流动力学与BIS值变化情况，以及术后恢复情况，结果显示，气腹后两组SBP、DBP、HR及BIS值均较气腹前升高，而且使用瑞芬太尼的患者上述指标升高幅度较使用舒芬太尼的患者更大；使用舒芬太尼的患者在自主呼吸恢复与拔管时间上慢于使用瑞芬太尼的患者，这体现了瑞芬太尼代谢清除快、持续输注半衰期短的特点；拔管后两组血压和心率均较术前有一定的升高，但是使用舒芬太尼的患者升高幅度更小，说明舒芬太尼能够在术中与术后使患者的状态保持稳定；同时未见两种药物对患者气腹后PetCO2产生明显影响。

综上所述，瑞芬太尼或舒芬太尼均能满足老年患者对腹腔镜直肠癌根治术的麻醉要求，各有优点，而且舒芬太尼对患者血液动力学的影响较瑞芬太尼更小，有利于患者在术中及术后保持更加平稳的状态，适用于老年人及可能存在血流动力学有较大波动的患者。