屈 康， 张 欢， 任 晴， 张 鑫， 赖关淑媛， 张 缨， 于 澎， 董 铭

近年来髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗体在中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病中的作用越来越受到重视。MOG抗体相关性视神经炎常表现为中心视力下降，伴球后疼痛或眼球运动时疼痛。临床工作中，如果患者表现为无痛性视力下降、视乳头水肿、高颅压时，临床医师常易从高颅压入手查找病因，而忽视MOG 抗体的检测。我们在此报道1例年轻男性患者以单侧视力下降、颅内高压起病的孤立性MOG抗体相关性视神经炎的诊治经过，以期在分析视力下降、视乳头水肿与颅高压的关系时，要考虑到视神经本身病变所致的可能，提高临床医师对孤立性MOG抗体相关性视神经炎的辨识度，以早期识别、诊断和治疗。

1 临床资料

患者，男，18岁，入我院13 d前因左眼视物模糊就诊于吉林大学第二医院眼科，检查发现其左眼颞侧视野缺失，鼻侧视野正常，无眼痛，头部MRI检查未见异常，结合既往1 m前间断发热(最高体温38 ℃)及头痛，考虑为“视神经炎”，给予激素(曲安奈德，40 mg)球后注射治疗一次，未见明显好转。左眼视物不清逐渐加重，至入院9 d前进展为左眼视力完全丧失，加重期间患者未予系统诊治。入院2 d前就诊我院门诊，因左眼视力丧失，发热、头痛史，考虑“视神经炎(不除外海绵窦病变)”，遂行腰椎穿刺检查。脑脊液为无色透明，颅内压力280 mmH2O，蛋白0.3 g/L，白细胞总数9×106/L，多核细胞数百分比0.33，单核细胞数百分比0.67，葡萄糖3.82 mmol/L，氯126.2 mmol/L。门诊以“视神经炎、高颅压”收入院。入院后查体：右眼视力1.0，眼前节未见异常改变。右眼视盘轻度水肿，境界欠情(见图1)，视野检查正常。左眼全盲，直接对光反射消失，间接对光反射存在。左眼底见视盘高度水肿，境界不清。视网膜静脉迂曲扩张，视网膜未见出血、渗出(见图1)。运动、感觉查体及其他神经系统查体未见异常。入院后完善辅助检查，颈部静脉超声：双侧颈内静脉不除外回流障碍。头部MRV：右侧横窦改变，待除外蛛网膜颗粒压迹。颅脑静脉VISTA：右侧横窦较对侧略细。海绵窦平扫加增强未见异常。血液检查：肿标、D-二聚体、CRP、ANA系列、风湿3项、免疫5项、抗磷脂综合征抗体、ANCA确证+筛选、补体C3和C4均未见异常。结合以上辅助检查，考虑由炎症性疾病、静脉回流障碍、海绵窦病变、占位性病变所导致的高颅压可能性小，我们进而行头部核磁增强检查，结果提示左侧额颞叶及右侧顶叶点片状略高信号影，左侧视神经可疑少许强化(见图2)。视神经的可疑强化促使我们重新审视患者视力下降的原因，颅高压可能为伴随症状，视力丧失的原因可能是视神经自身病变所致的可能性增大了，单纯由高颅压导致的视乳头水肿、视力下降的可能性减小。因此，我们迅速进行了脱髓鞘相关抗体检查，结果提示血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体阳性(1∶100+)，同时检查的血清水通道蛋白4(AQP-4)抗体是阴性的。

患者被诊断为左眼孤立性MOG抗体相关性视神经炎，给予患者甲泼尼龙500 mg/d静点，阶梯式递减。激素治疗第4天时，患者左眼视力好转明显，为指数/50 cm，但后续的激素治疗症状缓解不显著。我们随即复查了脑脊液和血清MOG抗体滴度，结果回报脑脊液MOG抗体阳性(1∶10+)，血清MOG抗体阳性(1∶1000+)，脑脊液：无色透明，颅内压力为220 mmH2O，蛋白0.24 g/L，白细胞总数9×106/L，多个核细胞数百分比0.11，单个核细胞数百分比0.89，葡萄糖4.97 mmol/L，氯125.6 mmol/L。脑脊液免疫球蛋白IgG正常。鉴于血清MOG抗体滴度高以及为了进一步治疗和预防视神经炎进展和复发，我们重新给予患者甲泼尼龙1000 mg/d冲击3 d并阶梯式递减；丙种球蛋白250 g/d，5 d治疗。患者24 d后出院时左眼视力进一步好转，恢复至0.08，出院后继续醋酸泼尼松片80 mg口服，阶梯式递减。随访6 m未复发，左眼视力进一步改善，视力恢复至0.3。

图1 眼底检查示不对称性双侧视乳头水肿(Frisen分级：左侧3级，右侧2级)

图2 头部MRI示：增强扫描可见左侧视神经少许强化(D)；T2序列(A)、T2-Flair序列(B)、T1-Flair序列(C)未见异常

2 讨 论

单侧视力丧失合并视乳头水肿，病因可能是视网膜血管性疾病或者为炎症性脱髓鞘疾病[1]。该患者虽有双侧视乳头水肿，但左侧眼底改变明显重于右眼，左眼视盘充血水肿、境界不清，视盘周围可见小出血点，视网膜静脉增粗，为不对称性视乳头水肿。一般情况下，颅内压力升高引起的视乳头水肿多表现为双侧对称性，少数情况下(如一侧视神经萎缩)表现为不对称性[2]。不对称性视乳头水肿可能是由两眼视盘灌注压不相等引起的[3]。视盘灌注压主要与脑脊液压力、动脉血压、眼压相关。本例年轻患者没有足够的证据用动脉狭窄或不对称性眼压来解释双侧不对称性视盘灌注压。因此，结合该患者眼底检查提示血管未见著变，核磁未见压迫性病变，既往无外伤史、中毒史，这种一侧明显的视乳头水肿可能是在提示，病变严重侧视神经本身病变导致了较为严重的视乳头水肿。后续的MOG抗体阳性结果支持了这一观点。分析该患者视乳头水肿不对称的原因，考虑颅高压在双侧视乳头水肿的发生中还是起了一定的作用，同时由于左侧视神经脱髓鞘后引起局部轴突水肿，所以造成了左侧视乳头水肿分级较右侧严重，视力损失也极为严重。因此，当梳理视乳头水肿与颅高压的关系时，依据视乳头水肿的特点(对称性及严重程度)，还要考虑到视神经本身病变的可能性。MOG抗体相关性视神经炎伴发高颅压的情况并不罕见，关于MOG抗体相关性视神经炎与高颅压之间的关系尚待进一步阐明。在Wang等人最近发表的回顾性研究中，87例MOG抗体相关疾病中患者中有3例出现高颅压[4]，考虑这种情况下高颅压和自身免疫性炎症的炎症反应有关。

以往多认为AQP4是脱髓鞘性视神经炎的特异性抗体[5]。但是，在最近的回顾性研究中发现大约25%的AQP4抗体相关的视神经炎患者血清中MOG抗体为阳性[6]。MOG为表达于中枢神经系统髓鞘少突胶质细胞表面的糖蛋白，是中枢神经系统发生获得性炎性脱髓鞘疾病的潜在靶标[7]。MOG抗体可引起的脱髓鞘疾病包括视神经炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎等[8]。近年来，MOG抗体介导的脱髓鞘疾病被认为是一个实体疾病，因为它有不同于APQ4抗体病和多发性硬化的独特表现[9]。视神经炎是MOG抗体病的最常见临床表现和最常见的复发类型，MOG抗体病视神经炎多表现为严重的视力丧失，超过一半的患者眼底检查可见视乳头水肿[10]。在MRI上视神经的病灶多累及视神经的前段，其中以眶内段最为多见[11]。

MOG抗体相关性视神经炎，近年来逐渐被临床医生了解和认识，但是当病初症状不典型或者伴随干扰性症状时，容易误导临床医生的诊治方向。当遇到急性视力下降、视乳头水肿、颅高压时，尤其是患者视力进行性严重下降，炎症性脱髓鞘疾病导致的视神经炎值得被注意，可考虑积极进行AQP-4/MOG抗体监测。目前，MOG抗体的检测样本仍然首选血清，尽管会出现血清与脑脊液检测结果不一致的情况[12]。最新的研究发现，在部分血清MOG抗体阴性患者中，脑脊液MOG抗体为阳性，这提示了MOG抗体可能存在鞘内合成[13]。因此，在血清抗体检测结果为阴性且临床怀疑度高时，可选择脑脊液样本进行检测以提高检出率[14]。

在治疗上，激素或者丙球的剂量应该依据患者的抗体滴度及临床症状的严重程度进行调整，避免剂量不足或减量过快而导致疗效不佳，必要时，我们可以考虑复查血清MOG抗体滴度，进一步调整激素或其他免疫治疗方案[15]。因为MOG抗体介导的脱髓鞘性疾病引起的视神经炎容易复发，需要及时评估、干预以预防疾病复发及防止脱髓鞘病变进一步累及中枢神经系统。