石代乐， 高继英， 杨李鹏， 王鹏飞， 史新乐， 乔建新， 虞 剑， 刘熙鹏

脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH) 是临床上常见的神经科疾病，主要由平滑肌纤维变性和血管脂肪样变进一步引起的血管动脉粥样硬化，导致动脉壁的弹性、张力下降，向外膨隆的血管壁产生微动脉瘤，最终引发脑出血，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点[1,2]。大多数脑出血患者的病理改变为血肿占位、形成周边水肿带、血肿毒性作用以及局部改变的脑血流，随后脑组织血管释放大量的自由基、活性物质以及炎症因子等，引发血肿周围的继发性损害，损伤神经功能，极大地威胁了患者的生命健康，影响其日常的生存质量[3,4]。

研究表明，脑出血后的炎症反应是 ICH 继发性损伤中的重要环节，因此，寻找并评估患者的脑出血具体病情以及预后相关指标显得意义重大。本研究探讨氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)、胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)及低氧诱导因子-1α(hypoxia inducible factor-1α,HIF-1α)在脑出血患者炎性损伤中的表达及意义，旨在探讨NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与脑出血诊断、治疗及预后的相关性。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年12月本院治疗的急性脑出血患者80例为观察组。诊断标准：发病48 h内，头部影像学确诊为脑出血。排除标准：(1)动脉瘤、动静脉畸形、血液病、脑外伤、抗凝或溶栓等因素造成的脑出血；(2)合并严重脏器疾病；(3)合并严重的细菌感染等；观察组男性45例，女性35例，平均发病年龄(62.15±10.83)岁。选取同期本院体检的80例健康体检者为对照组，男性44例，女性36例，平均发病年龄(63.62±11.37)岁。两组患者一般资料对比(P>0.05)，具有临床可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者入院后进行持续吸入氧气、甘露醇溶液(20%浓度)降颅内压、血压控制、酸碱平衡及电解质水平紊乱纠正，保护脑细胞和抗感染等常规治疗，并静脉滴注依达拉奉(吉林省辉南长龙生化药业公司) 生理盐水100 ml加入30 mg依达拉奉，连续治疗14 d，每天两次。

1.3 观察指标 患者在入院当天和治疗结束后第1天，采集其清晨5 ml空腹静脉血，2000 rpm/min低温离心15 min，取上层的血清。利用腰椎穿刺手段收集其5 ml左右的脑脊液，4000 rpm/min低温离心5 min，取上层的清液，利用酶联免疫吸附法(ELISA)分析脑脊液与血清中的NT-proBNP、GFAP及HIF-1α水平，炎症因子肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白细胞介素-6(interleukin 6,IL-6)含量，试剂盒为美国R&D Systems有限公司提供。全部的操作均严格依据试剂盒中的说明进行，通过3次实验取其平均值作为最后的数据。 利用GOS格拉斯哥评分评估患者的预后和转归情况。Glasgow 昏迷评分：Ⅰ级为5分以下，脑死亡；Ⅱ级为 5～8 分，深度昏迷、植物生存持续状态；Ⅲ级为 9～11 分，生活自理不能，严重残疾；Ⅳ级为 12～14 分，生活基本无需他人照顾；Ⅴ级为 15分，生活完全自理，功能恢复完全，基本恢复工作学习能力。所有患者随访3个月。

2 结 果

2.1 血清细胞因子含量表达 与对照组相比，观察组患者血清NT-proBNP、GFAP、HIF-1α、TNF-α和IL-6水平明显增多(P<0.05)。与治疗前相比，观察组治疗后血清NT-proBNP、GFAP、HIF-1α、TNF-α和IL-6水平明显下降(P<0.05)(见表1)。

2.2 脑脊液细胞因子含量表达 与对照组相比，观察组患者脑脊液NT-proBNP、GFAP、HIF-1α、TNF-α和IL-6水平明显增多(P<0.05)。与治疗前相比，观察组患者治疗后脑脊液内NT-proBNP、GFAP、HIF-1α、TNF-α和IL-6水平明显下降 (P<0.05)(见表2)。

2.3 NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与患者疾病程度的相关性分析 随着患者的疾病的严重程度，脑脊液与血清NT-proBNP、GFAP、HIF-1α、TNF-α和IL-6水平与脑出血患者疾病程度呈明显的正相关 (r=0.364，P=0.013；r=0.423，P=0.005；r=0.402，P=0.017；r=0.323，P=0.025；r=0.387，P=0.031；r=0.492，P=0.021；r=0.439，P=0.011；r=0.432，P=0.020；r=0.393，P=0.005；r=0.318，P=0.023)。患者血清和脑脊液NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与脑出血炎性损伤TNF-α和IL-6水平呈明显的正相关 (r=0.312，P=0.014；r=0.334，P=0.025；r=0.428，P=0.009；r=0.354，P=0.018；r=0.397，P=0.041；r=0.443，P=0.038；r=0.438，P=0.020；r=0.391，P=0.018；r=0.414，P=0.031；r=0.378，P=0.040；r=0.350，P=0.029；r=0.399，P=0.016)。

2.4 NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与脑出血炎症损伤的Logistic回归分析 NT-proBNP、GFAP及HIF-1α对脑出血炎症损伤的Logistic回归分析：分别以TNF-α和IL-6为因变量，以NT-proBNP、GFAP及HIF-1α为自变量，进行Logistic多元回归分析。结果显示NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与脑出血患者发生炎症损伤具有密切关系，是脑出血合并炎症损伤的独立危险因素(P<0.05)(见表3、表4)。

表1 血清细胞因子含量表达(pg/ml)

表2 脑脊液细胞因子含量表达(μg/ml)

表3 NT-proBNP、GFAP及HIF-1α对脑出血患者TNF-α的Logistic回归分析

表4 NT-proBNP、GFAP及HIF-1α对脑出血患者IL-6的Logistic回归分析

3 讨 论

脑出血会造成脑组织周围的血肿组织发生一系列的继发性损伤，炎症反应在急性脑出血的发展中发挥了重要的左右，其中炎性细胞浸润和炎性因子的表达是脑出血后炎症损伤的主要标志[5]。本研究发现，观察组患者的脑脊液与血清炎症因子TNF-α和IL-6水平明显增多；治疗后观察组患者的脑脊液和血清炎症因子TNF-α和IL-6水平下降明显(P<0.05)。患者的脑脊液与血清TNF-α和IL-6水平和疾病程度呈明显的正相关，说明脑出血继发脑组织损伤会提高星形细胞、胶质细胞和内皮细胞分泌大量的TNF-α和IL-6等炎症因子，进一步加重患者的脑水肿及脑缺血的发生、发展[6,7]。

NT-proBNP作为BNP激素原分裂产生的氮端前体，在评价心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病危险分层及预后方面具有十分重要作用[8]。研究显示，NT-proBNP亦可以作为评价蛛网膜下腔出血、高血压脑出血等脑血管疾病的重要分子[9]。胶质纤维酸性蛋白(GFAP)作为特异性评估星形胶质细胞活化状态的标志蛋白，其主要通过GFAP表达水平的高低能够反应细胞的活化程度[10]。低氧诱导因子-1α(HIF-1α)作为人体低氧情况下产生的一种调节性反应细胞内氧稳态蛋白。人体在缺氧过程中细胞核中HIF的1α可结合1 β 部分能够聚合成 HIF-1，进而介导并激活VEGF的转录，让下游相关的缺血、缺氧转导通路进一步激活，加速损伤的脑组织新生血管产生。同时，HIF-1α 能够介导损伤颅脑中神经元的凋亡。HIF-1α 作为用来鉴别低氧环境的细胞因子，其在颅脑损伤引起的脑损伤发生、发展中发挥重要作用[11,12]。

本研究结果表明，观察组患者的脑脊液与血清中的NT-proBNP、GFAP及HIF-1α水平明显升高；随着患者疾病程度的加重，患者的脑脊液与血清中的NT-proBNP、GFAP及HIF-1α水平与脑出血炎性损伤TNF-α和IL-6水平存在显著的正性相关关系，主要是由于在脑出血脑损伤区域，星形胶质细胞能够大量分泌神经营养因子，脑出血损伤后GFAP表达水平急剧上升，可加速胶质斑痕产生，GFAP表达和脑损伤程度呈正相关，促进中枢神经细胞的修复和生长。因此，通过分析GFAP表达水平对于判断脑出血继发性损害的机制具有一定的临床意义[13,14]。在脑出血时，患者机体处于急性应激反应，全身神经内分泌系统将被激活，刺激心肌细胞中 NT-proBNP分泌并释放；同时急性脑出血时患者颅内压力升高，导致脑组织继发性水肿及缺血缺氧，刺激NT-proBNP分泌增加，扩张血管并增加脑血流量，减轻脑组织水肿，保护脑组织[15,16]。Logistic多元回归分析结果显示NT-proBNP、GFAP及HIF-1α与脑出血患者发生炎症损伤具有密切关系，是脑出血合并炎症损伤的独立危险因素。

综上所述，NT-proBNP、GFAP及HIF-1α水平与脑出血患者炎性损伤以及预后密切相关，检测患者NT-proBNP、GFAP及HIF-1α水平对判断病情及预后有一定的临床价值。