刘新建，熊健

新疆第十师北屯医院骨科 （新疆北屯 836099）

随着生活节奏的加快，髌骨骨折的发生率逐渐升高。髌骨骨折是一种需通过解剖复位进行治疗的关节内骨折疾病，若治疗不当会导致患者发生创伤性骨关节炎，对患者的膝关节功能产生严重影响［1］。既往临床常采用切开复位内固定治疗髌骨骨折患者。近年来，随着微创技术的发展，闭合复位内固定技术（关节镜辅助）逐渐被应用于治疗髌骨骨折患者，且治疗效果显著［2］。本研究旨在探讨关节镜辅助治疗粉碎性髌骨骨折患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年8月我院收治的100例粉碎性髌骨骨折患者作为研究对象，根据患者自愿性分为试验组和对照组，每组50例。试验组男27例，女23例；右侧24例，左侧26例；年龄12～69岁，平均（36.49±4.31）岁；交通事故伤25例，摔伤及跌落伤25例。对照组男26例，女24例；右侧25例，左侧25例；年龄13～70岁，平均（37.49±4.16）岁；交通事故伤26例，摔伤及跌落伤24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：粉碎性髌骨折，关节面移位台阶≥2 mm，移位距离≤5 mm，大部分骨折块面积≥10 mm2，骨折块≥3块；无手术禁忌证和其他严重内科疾病；膝关节周围皮肤未发生感染和明显损伤；患者均知情同意，且临床资料齐全。排除标准：听力、理解、沟通、阅读等障碍者；难以闭合复位或分层骨折患者；合并爆裂的粉碎性骨折，骨折块的数目多，骨折端存在较多碎骨片患者；开放性骨折患者。

1.2 方法

对照组采用传统切开复位内固定治疗。患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，止血带置于大腿根部。于膝关节正中位置作一切口，分离皮下组织与皮肤，暴露骨折端。X线辅助下通过巾钳作相应临时固定，应用钢丝张力带与空心螺钉行捆扎固定（“8”字）。切开关节囊，施术者用手指对关节截面的平整性进行确定，复位满意再行伤口冲洗、缝合操作，最后进行加压、包扎及支具固定处理。

试验组采用关节镜辅助经皮空心螺钉钢丝张力带内固定治疗。患者取仰卧位，采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，止血带置于大腿根部，膝关节屈曲；在关节镜（常规）辅助下行内、外侧入路处理，详细观察关节腔内的情况；关节腔内积血、滑膜清洗后，确认无关节软骨、交叉韧带损伤和半月板损伤，如有损伤时及时给予患者相应的处理；在关节镜下采用闭合手术复位骨折块，若骨块体积小，应通过细克氏针撬拔（经皮穿入）的方式对其进行复位引导，于关节镜辅助下完全复位（关节面），术后应用2枚克氏针平行钻入较小至较大骨折块一侧，导针穿出后行攻丝、钻孔处理，打入空心拉力螺钉，行关节镜检查，确认骨折解剖复位情况；将不同骨折块依次固定，直至髌骨骨折复位；其间做好2枚空心螺钉的穿入工作，由皮下潜行至入口位置，拧紧、打结； “8”字环形捆扎固定完成需对患者膝关节进行活动，以被动活动为主；同时，观察患者骨折后的稳定度与膝关节活动度，复位满意后行切口冲洗、缝合处理，最后行加压、包扎及支具固定处理。

术后第2天，指导两组进行踝泵运动以及股四头肌恢复锻炼；1周后再行屈伸活动训练及伸直位负重力量训练（支具辅助下）；一般在2周内可促使患者屈膝度达90°。在门诊随访期间，应做好功能训练指导与复查工作。

1.3 临床评价

观察两组术后并发症、骨折愈合时间、术中出血量、住院时间等。术后6个月采用膝关节功能（HSS）评分和Lysholm评分评估两组膝关节功能。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围手术期手术指标比较

试验组在关节镜下除发现髌骨骨折移位外，还发现了大量的小碎骨块和血凝块，其中13例合并不同程度的关节软骨损伤，8例合并滑膜皱襞，6例合并疑似新鲜的半月板撕裂伤，2例合并关节内游离体。对照组除发现髌骨骨折移位外，还发现了大量的小碎骨块和血凝块，其中12例合并不同程度的关节软骨损伤，5例合并滑膜皱襞，7例合并疑似新鲜的半月板撕裂伤，3例合并关节内游离体。两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组住院时间短于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。两组均未出现血管神经损伤和伤口感染等并发症。

表1 两组围手术期手术指标比较（±s）

表1 两组围手术期手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血量（ml ）50 61.49±7.42 4.15±0.62 19.95±1.27对照组 50 58.43±8.12 3.02±2.06 80.03±4.01 t试验组1.967 3.714 100.998 P 0.052 0.001 0.000

2.2 两组随访指标对比

试验组的骨折愈合时间短于对照组，且HSS评分和Lysholm评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。两组均未出现内固定松动断裂和骨折不愈合等晚期并发症。

表2 两组随访指标对比（±s）

表2 两组随访指标对比（±s）

组别 例数 骨折愈合时间（周）Lysholm评分（分） HSS评分（分）50 9.14±1.03 92.41±3.45 92.85±3.06对照组 50 12.12±1.56 85.49±3.92 84.95±3.72 t试验组11.272 9.370 11.597 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，且可传导并增强四头肌的力量，还可维护膝关节的稳定性［3］。在治疗髌骨骨折患者时，以恢复髌骨关节面的平整作为治疗原则，可于患者伸膝装置连续性恢复的前提下促使膝关节快速康复，改善膝关节功能，并减少甚至避免创伤性关节炎的发生［4］。

既往临床常采用传统开放手术治疗粉碎性髌骨骨折患者。在手术期间需剥离患者皮肤及边沿软组织，出血量较多，且切口较大［5］，术后患者通常会存在膝前疼痛的问题。此外，由于复位时施术者需要观察患者关节面的平整性，常需暴露其关节腔，其伤口感染的概率亦会增高［6］。采用传统切开术治疗粉碎性髌骨骨折患者时，难以促使关节面完全恢复解剖体位，在X线辅助下仅能观察软骨下骨板，无法观察软骨，关节面的复位情况也无法通过手指触摸的方式进行判定［7］。而关节镜辅助可于直视状态下对合关节面，尽可能减少对关节软骨的损伤，且能避免创伤性关节炎的发生。此外，关节镜辅助还有助于发现交叉韧带损伤、半月板损伤、软骨损伤及软骨骨折等合并症［8］。

本研究结果显示，两组均未发生早期并发症，且试验组骨折愈合时间短于对照组，术后Lysholm评分和HSS评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，关节镜辅助经皮空心螺钉钢丝张力带内固定治疗粉碎性髌骨骨折患者的疗效显著，关节面复位精准，且切口小，有利于患者的早日康复。