石祥

天津市第一中心医院放射科 （天津 300192）

短暂性脑缺血发作是临床常见的神经系统急症之一。而严重颈内动脉狭窄相关的短暂性脑缺血发作首次症状出现1年内出现完全性脑卒中的概率是12% ～13%，5年内是30% ～35%［1］。患者在常规的头颅CT和磁共振成像（MRI）等检查中没有明显的异常征象，临床诊断仅局限于临床症状、病史等，缺乏一种有力的检查技术和手段，因而其定位、定性等诊断存在困难［2］。随着CT技术持续发展，CT血管造影和CT灌注成像的应用越发广泛，但CT血管造影本身存在局限性，可仅是阴性结果出现，对血管因素导致的短暂性脑缺血发作仅可发现责任血管病变情况，而不能判断患者的脑灌注损伤程度；CT灌注成像阳性率具有较大变异性，原因是选择性误差、病情严重程度不同以及仪器分辨力等［3］。本研究旨在探讨CT灌注成像联合CT血管造影在颈内动脉系统短暂性脑缺血发作中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽选2017年3月至2019年3月在我院诊治的颈内动脉系统短暂性脑缺血发作患者90例作为研究对象，男50例，女40例；年龄40～76岁，平均（63.12±5.12）岁；39例存在长期吸烟史，28例存在高脂血症史，15例存在冠心病史，15例存在糖尿病史，59例存在高血压史。

1.2 方法

使用GE Revolution 160mm宽体探测器CT行全脑CT灌注成像和头颈CT血管造影。CT灌注扫描采用160mm Axial扫描模式，扫描范围是从颅顶至枕骨下缘，管球转速1.0 s，周期2.0 s，共采集23个周期，管电压80 kV，管电流150 mA，层厚5 mm，扫描Fov为Head，矩阵512×512。对比剂碘海醇（350 mgI/ml）50 ml与0.9%氯化钠注射液40 ml通过双筒高压注射器以4.5 ml/s的流速先后注入患者右侧肘正中静脉，5 s后行全脑CT灌注成像检查捕获动态扫描图像。

在CT灌注成像结束5 min后行头颈CT血管造影扫描。CT血管造影扫描采用GSI 80 mm Helical扫描模式，扫描范围是从颅顶至主动脉弓上，管球转速0.5 s，管电压80～140 kV，自动管电流，螺距0.992，层厚0.625 mm，扫描Fov为Large Body，矩阵512×512。对比剂碘海醇（350 mgI/ml）50 ml与0.9%氯化钠注射液40 ml通过双筒高压注射器以5 ml/s的流速先后注入患者右侧肘正中静脉，采用阈值触发技术，监测层面为气管分叉层面，感兴趣区置于降主动脉内，触发阈值120 HU。当感兴趣区内平均CT值≥120 HU后启动扫描，扫描方向为自主动脉弓至颅顶。

1.3 临床评价

采集原始数据传输到GE AW4.7影像工作站做处理分析。患者的CT灌注成像通过Perfusion 4D软件处理后可得到上矢状窦时间-密度曲线，经镜像法，对感兴趣区、镜像区的造影剂平均通过时间、脑血容量及脑血流量等参数进行测量。CT血管造影图像经GSI Volume View软件重建血管容积重建（VR）、最大密度投影（MIP）与曲面（Curve）图像。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 镜像区和感兴趣区CT灌注成像参数比较

感兴趣区造影剂的平均通过时间长于镜像区，差异有统计学意义（t=11.597，P=0.000）；感兴趣区脑血流量低于镜像区，差异有统计学意义（t=17.796，P=0.000）；感兴趣区脑血容量低于镜像区，但差异无统计学意义（t=0.706，P=0.481），见表1。

表1 镜像区和感兴趣区的CT灌注成像参数比较（±s）

表1 镜像区和感兴趣区的CT灌注成像参数比较（±s）

组别 例数 平均通过时间（s）脑血流量［ml/（100 g·min）］脑血容量（ml/100 g ）90 7.81±2.10 41.25±5.72 4.74±0.46镜像区 90 4.53±1.67 56.24±5.58 4.79±0.49 t感兴趣区11.597 17.796 0.706 P 0.000 0.000 0.481

2.2 CT血管造影和CT灌注成像比较

90例中，经CT血管造影发现77例血管狭窄，其中有61例CT灌注成像异常，其概率是79.2% （61/77）。13例显示血管未狭窄，其中4例CT灌注成像异常，其概率是30.8%（4/13）。血管狭窄患者的CT灌注成像异常率高于血管未狭窄患者，差异有统计学意义（χ2=13.015，P=0.000）。

3 讨论

短暂性脑缺血发作的临床表现主要是相应供血区局灶性神经功能缺失或者视网膜功能障碍，患者的预后差。尽管患者的临床症状在1 h内可自行消失，但症状反复发作会导致程度不同的神经损伤［4］。短暂性脑缺血发作是缺血性脑卒中的一个重要危险因素，诊断直接影响治疗和预后。数字减影血管造影是脑血管病变的一种权威诊断方法，但其创伤大以及诊断成本高，加上患者的接受度低，使其应用受限。且常规的CT和MRI等检查不能发现同症状相符的病灶，因此应探索一种更有效的早期诊断方法。

全脑CT灌注成像属于一种新型的影像学检查技术，可提供造影剂通过平均时间、脑血容量以及脑血流量等单位体积脑组织的血流动力学参数，可评估短暂性脑缺血发作患者的脑组织灌注状态。CT血管造影指在周围静脉高速注入对比剂，而在造影剂峰值时做血管CT扫描，经后台软件处理数据［5］。CT血管造影可准确判断患者的供血动脉是否狭窄，并明确狭窄的程度、部位、侧支循环状况，属于缺血性脑血管病的常用影像学诊断技术，信息获取的常用技术。CT灌注成像可详细了解患者微循环水平的脑灌注情况，但是在不同的脑血流速度下有一定差异存在，在局部微血管未代偿性扩张下经造影剂平均通过时间延长反映脑血流动力学异常，所以造影剂平均通过时间可作为脑灌注损伤的一个重要敏感指标，可及时发现早期的脑缺血病变［6］。在短暂性脑缺血发作时血管的血流量下降，出现供血障碍，注入造影剂后通过时间变长，所以感兴趣区的造影剂平均通过时间比镜像区长。CT灌注成像同CT血管造影联合诊断颈内动脉系统短暂性脑缺血发作，可缩短成像时间，适用于急诊；一次扫描可实现平扫和增强扫描，还可得到脑血流灌注状态以及供血动脉状况等；为抗凝、支架、抗血小板聚集等治疗提供依据［7］。

总之，在颈内动脉系统短暂性脑缺血发作患者的诊断中，CT灌注成像可反映其脑灌注状态，而CT血管造影可检测血管病变状态，两种影像学检查手段联合使用可为诊断、明确病因等提供准确依据。