刘婷婷 郑明康

广东省珠海市妇幼保健院妇科，广东珠海 519000

人工流产是计划外受孕患者要求终止妊娠的方法，是避孕失败的一种补救措施。人工流产的方法有手术流产及药物流产。随着社会经济的发展，人们思想观念的改变，婚前性行为发生率逐年升高，导致人工流产数量逐年升高[1]。我国每年有700 万～1000 万女性进行人工流产，其中未婚流产患者比例较高，占人工流产总数的52.53%[2]。人工流产术能解决意外妊娠问题，但有创手术会影响女性生殖健康[3-4]。随着剖宫产患者数量增加，剖宫产后意外妊娠行人工流产术属于高危流产手术，手术并发症明显增多，严重损害妇女健康[5]。“高危人工流产”是指6 个月内有人工流产史、1 年内有2 次人工流产史、既往累计3 次或以上重复人工流产及剖宫产术后1 年内人工流产的一类患者，这类患者人工流产的风险及并发症风险会大大增加。为了减少育龄期妇女人工流产率和“高危人工流产”率，近年来国际上推广了流产后关爱（PAC）这一标准化医疗服务流程[6]，目的是推广人工流产后的高效避孕方法，推进对人工流产后妇女的生殖保健工作，有效降低育龄期妇女的人工流产率及“高危人工流产”率。本研究探讨PAC 对人工流产后患者的影响及临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月—2019 年6 月广东省珠海市妇幼保健院（以下简称“我院”）就诊行人工流产患者400 例进行回顾性分析。依据干预措施将其分为对照组（178 例）和实验组（222 例）。实验组根据患者术后选择的避孕方式，进一步分为优思悦组（143 例）和宫内节育器组（79 例）。各组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1～2，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

表2 优思悦组和宫内节育器组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组：对计划外受孕患者进行基本人工流产前后注意事项及人工流产并发症介绍，指导人工流产后科学避孕，观察患者自身身体情况，发现异常及时返院处理。

实验组：整个流程均由正规培训过的PAC 门诊医师及护士完成。①计划外受孕患者先到PAC 门诊，由医师询问详细病史，根据患者情况介绍人工流产注意事项、并发症及术后可使用的高效避孕方式并提出合理化建议；签署PAC 知情同意书和人工流产知情同意书；下手术医嘱并安排手术时间。②人工流产前由护士与患者及家属进行单独咨询，进行人工流产后避孕咨询，再次和医师确定和调整患者人工流产后采取的高效避孕方式，发放健康教育处方。③进行人工流产操作，要求术中放置宫内节育器的人工流产手术患者，术后排除手术禁忌证后可立即放置；要求口服优思悦（每片含屈螺酮3 mg 与炔雌醇0.02 mg；进口药物注册证号：H20 140972；Bayer Weimar GmbH und Co.KG）的患者手术当天开始服用；进行药物流产术的患者排胎后当天开始口服优思悦。④随诊6 个月，护士详细询问患者避孕方法使用情况，是否坚持使用，有无意外受孕并指导其继续做好高效避孕措施。

对照组和实验组的人工流产方法相同，行人工流产后观察30 min，无特殊患者可回家休息。于人工流产后15 d 及1 个月返院复查并行阴道超声检查子宫内膜厚度。人工流产后1、3、6 个月由护士随访了解患者情况。

1.3 观察指标

比较各组患者人工流产后阴道流血时间，1 个月后子宫内膜厚度，月经恢复情况，宫腔粘连情况，盆腔炎及患者避孕效果再次妊娠情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较

实验组阴道流血持续时间短于对照组；1 个月后子宫内膜厚度大于对照组，差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表3。

2.2 两组盆腔炎、月经恢复、宫腔粘连、再次妊娠情况比较

实验组宫腔粘连发生率低于对照组，月经恢复率高于对照组，再次妊娠率低于对照组，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。两组盆腔炎发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表3 两组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较（±s）

表3 两组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较（±s）

表4 两组盆腔炎、月经恢复、宫腔粘连、再次妊娠情况比较[例（%）]

2.3 优思悦组和宫内节育器组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较

优思悦组阴道流血持续时间短于宫内节育器组,1 个月后子宫内膜厚度大于宫内节育器组，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01）。见表5。

表5 优思悦组和宫内节育器组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较（±s）

表5 优思悦组和宫内节育器组阴道流血持续时间和1 个月后子宫内膜厚度比较（±s）

2.4 优思悦组和宫内节育器组盆腔炎、月经恢复、宫腔粘连、再次妊娠情况比较

优思悦组月经恢复率高于宫内节育器组，再次妊娠率低于宫内节育器组，差异有统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01）。优思悦组和宫内节育器组盆腔炎及宫腔粘连发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表6。

表6 优思悦组和宫内节育器组盆腔炎、月经恢复、宫腔粘连、再次妊娠情况比较[例（%）]

3 讨论

人工流产会损伤子宫内膜，导致宫腔粘连、月经不调、盆腔炎、不孕及异位妊娠，反复人工流产会导致并发症风险明显增高[7]。有研究显示[8]，人工流产后最快在2 周左右患者可恢复排卵，半数为3 周。而PAC这一计划生育服务项目能有效地推广人工流产后的高效避孕方法，提高人们对人工流产危害性的认识，推进对人工流产后妇女的生殖保健工作，显著降低育龄期妇女的重复流产率[9-10]和“高危人工流产”率。有研究显示[11]，人工流产术后立即放置宫内节育器可避免再次妊娠。开始PAC 这一计划生育服务项目后患者使用现代避孕措施的概率增高[12-14]。本研究结果显示，实验组阴道流血持续时间短于对照组；1 个月后子宫内膜厚度大于对照组；宫腔粘连发生率低于对照组；月经恢复率高于对照组；再次妊娠率低于对照组（P ＜0.01）。提示采用高效避孕方式、加强育龄期妇女对人工流产及做好避孕重要性的认识对降低育龄期妇女的重复流产和“高危人工流产”率有明显效果。而两组盆腔炎发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。提示高效避孕方式对降低盆腔炎的发生率无明显效果。

高效避孕方法主要为放置宫内节育器和口服避孕药。人工流产术后立即放置宫内节育器是一种经济方便、安全有效并且可逆的避孕方法[15]。能降低宫腔粘连及术后感染的风险，并且对于无生育要求的妇女是一种长期有效可逆的避孕方法[16]。各种因素影响我国人工流产术后立即放置宫内节育器比例不高[17]。有研究显示[18]，人工流产术后立即放置宫内节育器可有效避免重复人工流产，不良反应发生率低[19]。而口服避孕药在发达国家育龄期妇女中使用率达48.00%，而在我国由于对避孕药有较多认识上的误解，其使用率仅为1.83%[20]。口服避孕药可以促进子宫内膜的生长恢复，维持子宫内膜的完整，使患者尽早恢复正常的月经周期。避孕药中的孕激素可以增加宫颈管黏液的黏稠度，防止细菌上行感染宫腔，可以有效预防盆腔炎；另外避孕药可以使子宫内膜快速再生，防止宫腔粘连，也可以帮助排除小部分的残留组织[21-22]。如能正确使用避孕药，避孕效果可达99%以上[23]。本研究结果显示，优思悦组阴道流血持续时间短于宫内节育器组；1 个月后子宫内膜厚度大于宫内节育器组；月经恢复率高于宫内节育器组；再次妊娠率低于宫内节育器组（P ＜0.05 或P ＜0.01）。提示口服优思悦对缩短患者人工流产后阴道流血持续时间、尽快恢复正常月经、增加子宫内膜厚度及避孕效果均优于宫内节育器。优思悦组和宫内节育器组盆腔炎及宫腔粘连发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能由于入组病例局限所致。

综上所述，PAC 通过有效的避孕措施降低重复流产率[24-25]，改善人工流产女性的心理健康状况[26]。PAC服务有效提高避孕效果降低了育龄期妇女人工流产率和“高危人工流产”率；对于无生育要求需要长期避孕或年龄较大的患者使用宫内节育器经济方便并且安全有效；对于尚有生育要求或未生育的年轻患者采用口服优思悦避孕效果更好，能较好地帮助患者子宫内膜及月经恢复，减少阴道流血时间，降低宫腔粘连发生率；PAC 服务值得在临床上广泛推广。