毕映雪 何 静 郑赛赛 赵 萍 隋新月 刘 卉

1.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；3.山东中医药大学附属医院妇科，山东济南 250014

郑惠芳，生于1926 年，主任医师。1991 年被国家人事部、原卫生部、国家中药管理局确定为首批全国名老中医药专家，享受国务院特殊津贴待遇。从医70 年，在家传师教和长期临床实践中积累了大量宝贵经验，形成了自己的学术思想及诊治特色，学验俱丰，尤其擅长治疗妇科疑难杂病。收集、整理郑教授关于崩漏的组方，通过中医传承辅助平台建立郑教授治疗崩漏的临床病案数据库，利用软件的数据挖掘功能总结郑教授的临床用药及组方规律[1]，用科学的方式传承发扬其学术思想和诊治思路，并为中医妇科学临床治疗崩漏提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献资料

以郑惠芳教授在以往临床教学及科研中所发表的论文[2-3]、著作、病历记录为来源进行筛选，以郑教授第一诊断为“崩漏”作为评判标准，且病案资料中的中医四诊及理、法、方、药记录均齐全，筛选“崩漏”处方271 首。

1.2 诊断标准

崩漏[4]指经血非时而下，或暴下不止，或淋漓不尽者。

1.3 纳入标准

符合崩漏[4]诊断标准；病例资料完整；就诊二次或以上并于复诊时至少有一项主诉取得明显改善和疗效。

1.4 排除标准

长期同时使用其他治疗崩漏的中成药物；肺、心、脑、肝、肾等器官存在严重功能障碍及器质性病变。

1.5 分析软件

中医传承辅助平台（V2.5），由中国中医科学院中药研究所提供。

1.6 规范药名

在录入文献方剂过程中，由于一味中药存在多个别名，或因其炮制方法、产地不同等原因，造成一味中药具有不同名称的情况，为了便于进行药物的整理及统计分析，对药物进行统一命名，如“盐杜仲”“炒杜仲”统一录为“杜仲”“生白术”“炒白术”统一录为“白术”等。药名规范以全国高等中医药院校规范教材（第九版）《中药学》[5]（中国中医药出版社）为标准。

1.7 处方录入与核对

将规范化整理的271 首处方信息录入中医传承辅助平台（V2.5）系统，由两人同时进行数据录入及审核，以保证数据的完整性及准确性。

1.8 数据分析

通过中医传承辅助平台建立“崩漏”数据库，通过“方剂分析”[6]模块的“频次统计”及“统计报表”功能进行数据分析，包括用药频次、药物的四气、五味及归经等，通过“新方分析”功能，采层次聚类分析得到新处方，并实现网络可视化[7]。

2 结果

2.1 用药频次

对271 首治疗崩漏方剂中的药物进行分析，结果显示总共涉及131 味中药，其中使用频次≥50 的药物共22 味（表1）。按药物的功效分类，使用较多的有补气药，如黄芪、甘草、白术、山药、党参、西洋参；补阴药：阿胶、墨旱莲；补血药：熟地黄、白芍；收涩药：五味子、山茱萸、牡蛎。

表1 用药频次≥50 的药物

2.2 用药分类统计

郑惠芳教授使用的131 味中药按四气、五味、归经进行分析可知，从药物四气情况来看，多以温（40%）、平（30%）为主，共占比70%；从药物的五味情况来，多以甘（44%）、苦（22%）、辛（11%）为主，共占比77%；从药物归经来看，以肝（1756）、肾（1601）、脾（1251）为主。

2.3 组方规律分析

采用“组方规律”功能，设置支持度个数（2 味及2 味以上的药物同时出现的频次）为60，置信度（当A 药物出现时，B 药物出现的概率）为0.7，得到药物组合及核心药物关联图（图1）。郑惠芳教授在治疗崩漏的常用药物组合中，龙骨常与牡蛎、黄芪、白术、甘草、墨旱莲、五味子、熟地黄配伍使用，熟地黄常与山茱萸、甘草、山药、白术、龙骨配伍使用，黄芪常与白术、龙骨、甘草、五味子配伍使用。郑惠芳教授治疗崩漏的核心药物包括熟地黄、黄芪、甘草、龙骨、白术、五味子、墨旱莲、山茱萸、山药、牡蛎。

图1 核心药物关联图

2.4 新方分析

采用“新方分析”功能，根据处方总量，结合经验判断和不同参数提取数据的预读[8]，选择相关度为5，惩罚度为2，进行聚类计算分析，得到新方组合。见表2。

表2 基于熵层次聚类的新处方组合

3 讨论

崩漏为妇科常见病症，指经血非时而下，或暴下不止、或淋漓不尽者[4]，相当于现代医学中的排卵障碍性异常子宫出血。目前西医多以激素治疗，患者大多难以接受，中医则根据病情的缓急轻重、流血的时间长短采取不同的治疗方法。本病病因病机多为脾虚、肾虚、血热、血瘀。本病可反复发作，影响女性正常的工作及生活，对女性身心健康造成不良影响，严重者还可出现贫血，甚至昏厥。研究表明，中医及中西医结合治疗崩漏可取得良好的效果[9-13]。郑惠芳教授擅长辨证分型治疗崩漏，通过对患者病情的精准把握，遣方用药，疗效显著。

郑惠芳教授治疗崩漏时重视扶正固本，并擅长应用温补类药物，结合整体数据结果分析可知，郑惠芳教授对于崩漏的治疗中最常使用的药物为“甘、苦”“温、平”，归经多属“肝、肾、脾经”。甘味药能补益和中，苦味药能泻火存阴。郑惠芳教授用药多无明显寒热趋向，整体治疗用药以平性药为主，极少使用大寒大热之品，《难经·二十二难》曰：“血得温而行，得寒而凝。”若用大寒之品，恐加重血瘀，此外，“热迫血行”，大热之品易加重异常出血，不利于疾病趋愈。对于崩漏，郑惠芳教授多从脏腑辨证，并认为治崩之关键方法为固冲摄血，以补肝肾为先。因经本于肾，肝肾同源。肾阴不足，则水不涵木，故而肝阴不足，肝不藏血；肾阴不足，阴损及阳，故而火不暖土，脾不统血。因此，治疗崩漏时应重视肝、肾、脾三脏。

经数据挖掘分析，郑惠芳教授治疗崩漏的核心药物组合主要以固冲汤、举元煎及六味地黄丸为基础方加减用药，这也与郑教授重视健脾益肾的理论相吻合，《诸病源候论》有云：“妇人月水不断者，由损伤经血，……劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制其经血，故令月水不断也。”郑教授认为脾为后天之本，脾气健固，则气血生化有源，继而冲脉盛，血海盈；肾为先天之本，若肾气健旺，封藏有主，则月事可如期而至，适时而止。如若脾虚不摄，肾虚不固，可致冲脉滑脱，血下如崩或漏下难止。郑教授遣方用药中并非单纯以收敛固涩止崩，而是治病求因、辨证论治，并遵从张介宾对崩漏病机之阐述“先损脾胃、次及冲任，穷必及肾”。凡见到崩中漏下或月经过多的属于脾肾两虚者，多用甘温质润的熟地黄补阴益精生血，《景岳全书》言：“味甘微苦，味厚气薄，沉也……大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经……禀至阴之德，气味纯净，故能补五脏之真阴。”以黄芪、白术、甘草、山药等补气摄血，使脾健统摄有权，以固冲摄血，《本草备要》对黄芪一味有言：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”而以龙骨、牡蛎、五味子等收敛固涩止血。郑教授多以龙骨、牡蛎配合使用，收敛固涩效果更佳，止血效果更为显著；熟地黄、山药、山茱萸为六味地黄丸中“三补”之药，熟地黄为君药，山茱萸补养肝肾并能涩精，取“肝肾同源”之意，山药补脾益阴，补后天以滋先天，亦能固肾，两者共为臣药，三药配合以达肾肝脾三阴并补之效。墨旱莲一味，味甘、酸，性凉，归肝、肾经，具有补益肝肾、凉血止血之效，《分类草药性》言其：“止血，补肾，退火，消肿。”药理研究表明其有效成分包括三萜皂苷、挥发油成分及甾体生物碱等，具有止血、抗炎镇痛、抗氧化的作用[14-15]。

通过层次聚类分析，归纳总结得到3 个治疗崩漏的新处方，新处方1：牡蛎、龙骨、当归、茯苓、升麻，该方重用当归、茯苓，当归补血调经，被誉为“妇科补血活血、调经止痛之要药”，茯苓健脾和中，健脾以滋气血之源，与当归配伍共奏补气养血之效，以辛甘之升麻为臣药，通过升举阳气，以治气虚下陷之症，佐以龙骨、牡蛎，收敛固涩止血，诸药同用，共治气血两虚之崩漏；新处方2：熟地黄、山药、山茱萸、三七，方中以熟地黄为君药，填精益髓，滋补阴精，为治疗肝肾阴虚证之要药，臣以山药、山茱萸，山药双补脾肾，既能补肾固精，又能补脾以助后天生化之源，山茱萸既补益肝肾，又收涩固脱，君臣相伍，三阴并补，正如傅山所述“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法”，佐以三七散瘀止血，以治疗阴虚夹瘀之崩漏；新处方3：杜仲、阿胶、白术、荆芥穗炭、薏苡仁，方中重用杜仲、阿胶，阿胶补血滋阴，杜仲补肝肾，张景岳曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”阿胶与杜仲两药相互配伍正是在补阴的同时，酌情加入扶阳的药物，使阴液得到阳气的温煦和推动，臣以白术、薏苡仁健脾益气，佐以荆芥穗炭收敛止血，该方可用于崩漏“复旧”阶段的治疗，即在出血缓止后，着重补肾，兼以理肝脾气血，以促进排卵，恢复正常月经周期。根据新处方组方用药来看，郑惠芳教授在临床中重视脾胃肝肾。肾为先天之本，肝藏血，有“血海”之称，脾胃为后天之本、气血化生之源，脾升胃降，气机正常，则气血化生有源。3 个新方可为临床提供思路，其临床价值需经进一步研究评定。

通过数据挖掘科学地总结归纳了郑惠芳教授治疗崩漏的用药特点，其治法上以补脾土、滋肾水、养肝血为主，根据病情需要，通补兼施，补中有行，而这也正与郑教授重视脾肾肝思想相一致。通过分析得出的新处方及核心药物组合为临床医师更好地继承郑惠芳教授的学术思想和诊疗规律提供了新思路，但其临床疗效及其合理性仍需要临床医师的进一步验证。由于各种条件限制，所收集的病例较少，因而血瘀型崩漏相对较少，故对该型崩漏的分析研究受到限制，后续研究中应予以改进。