么 远 赵志宇 王 琛 张春光 卢 娜 陈 晖

1.华北理工大学附属医院口腔科，河北唐山 063000；2.华北理工大学冀唐学院图书馆，河北唐山 063210

我国腭裂患儿的发病率为0.082%～0.160%，其治疗方式主要是外科手术，可弥补患儿解剖学上的缺陷，但由于许多患儿未能及时手术，已经习惯用腭咽部发音，口腔内压力不足，唇舌运动灵活性差，多在术后初期出现腭咽闭合不全和代偿性构音，导致患儿鼻漏气、构音异常和嗓音障碍等[1-3]。学者苏会芝等[4]、Jeffery[5]认为：术后予以言语康复有助于纠正患儿不良发音习惯，提高发音质量，还可改善患儿因发音不良所导致的焦虑、抑郁等不良心理，提高其生活质量。目前国内外对腭裂患儿语音学变化的研究主要集中于患儿术前术后的比较，较少进行言语康复训练对术后患儿语音学变化等的研究。故为进一步提供循证医学证据证明言语康复训练对腭裂术后患儿语音学变化、心理状态及生活质量的影响，本研究对华北理工大学附属医院（以下简称“我院”）的60 例患儿进行回顾性分析，结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的60 例腭裂术后进行规律言语康复训练患儿，年龄5～8 岁，平均（6.73±1.12）岁，男35 例，女25 例。患儿术后规律进行言语康复治疗4～9 个月，平均（5.12±2.04）个月。纳入标准：①所有腭裂患儿术前为单侧二度、单侧三度或单侧完全腭裂，且均进行腭裂修补术，并于术后规律进行言语康复治疗；②以汉语普通话为母语；排除标准：①资料不全者；②患儿术前合并舌系带过短、腭瘘、术后复查并发穿孔或复裂者；③患有听觉、智力或言语障碍史；④测试期间患有明显过敏性疾病、腺样体肥大、咽喉炎、鼻炎等降低语音清晰度的疾病；⑤已进行嗓音治疗。本研究已上报我院医学伦理委员会并获批。

1.2 方法

所有腭裂患儿均进行腭裂修补术，并在术后1 个月患儿伤口愈合基本无痛感后，立即由经过相关培训且至少主治医师级别的康复治疗师规律进行言语康复训练。收集并记录患儿术后最后一次复查且未进行言语康复训练前及康复训练结束后的嗓音学特点，并在患儿康复训练的第1 天及最后1 天发放幼儿标准化的《心理健康诊断测验》（MHT）及中文版儿童生存质量测定量表体系（the pediatric quality of life inventory measurement models，PedsQL）4.0 量表[6]进行评估。

1.2.1 嗓音学特点测试 采用上海泰亿格康复医疗科技股份有限公司旗下的嗓音疾病评估仪4.0 进行测试，环境噪音低于45 dB，滤波器设置为EGG 通道，采样频率44 100 Hz，滤波器为5 kHz，放大倍数为25 dB，录音话筒水平倾斜约40 度，距患儿唇部10 cm，患儿以平常音调稳定地发/a/音，声音持续3～5 s，测试3 次，用仪器的Dr.Speech 软件进行声学分析，并采集喉部电声门图数据取其平均值。

1.2.2 言语康复训练 包括唇运动功能训练、舌运动功能训练、腭咽功能训练、代偿性语音功能训练等。①唇运动功能训练：咧唇、嘟唇、咂嘴等交替练习，可将糖粉涂于患儿唇部上激励其进行口唇部运动。②舌运动功能训练：勾舌、卷舌、舌平伸、舔唇、弹舌、刮舌等交替练习，以增强舌的运动灵活性，纠正与其相关的发音错误。③腭咽功能训练：指腹沿着手术瘢痕按摩硬腭和软腭以便软化瘢痕，并进行吹气球、吹水泡、吹纸片、吹琴等吹气训练、打哈欠、捏鼻与不捏鼻发音交替训练等，有利于锻炼腭咽肌，增强口咽腔内压力及腭咽肌闭合功能；④代偿性语音功能训练：从单音开始训练，逐渐过渡到音节、词组、句子训练，且遵从从塞音逐渐过渡到擦音、赛擦音训练的原则，放松声门，利用捏鼻方式将构音位置前移至唇舌，并采用牙齿轻咬舌尖、压舌板固定舌中部等方法纠正舌后缩、舌跟异常拱起、舌体异常卷曲等不良代偿习惯。可让患儿先听清楚正确读音，再模仿，并将其发音录下来，回放，并让患儿进行自身对比。以上训练强度应根据患儿耐受程度由弱到强，治疗2 次/d，30 min/次，建议连续治疗6 个月。

1.3 观察指标

记录并比较所有患儿进行言语康复训练前后的语音学特点、心理状态和生活质量。语音学特点包括基频F0、Jitter、shimmer、标准化噪声能量（normalized noise energy，NNE）、谐噪比（harmonic-noise ratio，HNR）。心理状态评估采用幼儿标准化的《心理健康诊断测验》（MHT）[7]，该测验共100 个项目，每个问题回答是（记1 分）或否（记0 分），包括学习焦虑、对人焦虑、孤独倾向、自责倾向、过敏倾向、躯体症状、恐怖倾向和冲动倾向共8 个维度，得分越高说明心理健康状况越差。生活质量评估采用PedsQL 4.0 量表[6]，由医护人员指导患儿父母填写，包括生理功能、情感功能、角色功能和社会功能4 个方面，共23 项条目，每个条目回答选项均为0～4 等级，分别对应100 分（从来没有）、75 分（几乎没有）、50 分（有时有）、25 分（经常有）、0 分（一直有），总分和各方面的分数范围均为0～100 分，分值越低，生存质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，训练前后比较采用配对t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿康复训练前后嗓音学特点比较

康复训练前后F0 比较，差异无统计学意义（P >0.05）；康复训练后Jitter、shimmer、NNE 均小于康复训练前，HNR 大于康复训练前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 患儿康复训练前后心理健康诊断测验评分比较

康复训练后学习焦虑、对人焦虑、恐怖倾向和总焦虑倾向得分均低于康复训练前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.3 患儿康复训练前后PedsQL 4.0 评分比较

康复训练后生理功能、社会功能、情感功能和角色功能项得分均明显高于康复训练前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表3。

表1 患儿康复训练前后嗓音学特点比较（±s）

表1 患儿康复训练前后嗓音学特点比较（±s）

表2 患儿康复训练前后心理健康诊断测验评分比较（分，±s）

表2 患儿康复训练前后心理健康诊断测验评分比较（分，±s）

表3 患儿康复训练前后PedsQL 4.0 评分比较（分，±s）

表3 患儿康复训练前后PedsQL 4.0 评分比较（分，±s）

注：PedsQL：儿童生存质量测定量表体系

3 讨论

我国唇腭裂的发病率居先天性疾病发病率第二位，男女比例约为3∶2，不仅影响了患者容貌，而且可致进食障碍与语音障碍等，给患者及其家庭带来了情绪障碍及生活与工作的不便[8-9]。据统计，腭裂患儿术后多遗留语音障碍，而言语康复训练是其目前主要治疗方式，可通过唇舌运动、代偿性语音功能训练等控制声带的振动情况、口腔内压力大小、咽喉等共鸣器官肌肉的松紧程度，从而促使患儿恢复正常发音，但其对患儿的发音、心理状态、生活质量的影响仍缺乏足够的循证医学证据，需进一步研究[10-12]。现对我院收治的60 例患儿进行回顾性分析，结果如下：

F0、Jitter、Shimmer、NNE、HNR均是嗓音特点常用参数，与声带振动情况、声门闭合程度和噪声干扰息息相关[13]。F0 主要反映声带振动频率的大小，与声带厚度、紧张度、长度等相关，本研究中患儿训练前后无明显差异，可能是由于患儿在术后及时进行言语康复训练，可降低由于代偿性发音位置后移对声带负担加重的影响，较少出现声带小结、息肉等器质性改变[14-15]。相比康复训练前，康复训练后的Jitter、shimmer、NNE 均较小，HNR 较大，这与么远等[16]学者的研究结论一致。Jitter、Shimmer 表示声带振动周期频率、振幅变化的微扰，提示经过言语康复训练后，患儿声带振动更加规律、稳定。按摩软硬腭瘢痕、吹气训练等方式均可锻炼腭咽肌，获得牢固的咽壁力量支撑，发声时，喉内、外肌群同时协调收缩，进而使声带由松弛状态转化为紧张状态，声门关闭，在肺部气流冲击下声带稳定振动[17]。NNE 和HNR 均与声门闭合程度相关，反映音高、音强的情况。唇舌运动训练及代偿性语音功能训练等可增强唇舌运动的灵活性，创建神经肌肉记忆，增强口咽腔内压力，促进发声时软腭向后上方移动、缩小咽腔，达到腭咽正常闭合状态，纠正患儿代偿性发音习惯，将发音部位由咽喉部前移至唇舌，减轻声带负担，阻止舌体后缩、舌跟异常拱起等，进而使声门闭合程度增大，减少构音肌群肌力不足、唇舌肌群运动方向及范围控制不佳等所致的发音不清、鼻音重、音量控制不佳的情况[18-19]。

康复训练后学习焦虑、对人焦虑、恐怖倾向和总焦虑倾向得分均低于康复训练前，提示言语康复训练可改善患儿心理状态。石冰等[20]学者认为：腭裂患儿由于面部畸形与嗓音障碍受到他人异样的眼观、嘲笑、凌辱，亲子关系不和谐等，造成患儿抑郁、焦虑等不良心理。此外，患儿在年幼阶段对自我认识主要来源于外界评价，负面的评价使患儿更加畏惧社交、沉默、自卑、忧虑等不良心理，甚至影响睡眠、消化功能等[21]。言语康复训练改善了患儿的腭咽肌、唇舌收缩等的协调性及稳定性，有利于患儿恢复正常发音，便于同他人进行交流，增加其对自我认可程度，改善人际关系，且患儿通过对比自己不同时期的发音，可清楚意识到每一个小进步，积极投入到康复训练中，降低疾病带来的不良心理影响，形成生物-心理-社会医学模式良好循环[22]。

康复训练后在生理功能、社会功能、情感功能和角色功能得分均明显高于康复训练前，提示规律的言语康复训练可明显提高患儿生活质量。腭裂除了可导致面部畸形与发音障碍外，还可导致喉头水肿、吸入性肺炎、切口感染、出血、复裂等术后并发症，严重影响了患儿的正常社交、家庭活动、学业等，增加患儿及其家属出现不良心理问题的概率[23-24]。而术后有效的康复锻炼可通过锻炼口腔肌肉，改善患儿语音障碍、构词异常和咀嚼功能等，促使患儿尽快融入社会，提升患儿生活质量[25]。

由于本研究为单中心、回顾性研究，实验样本量仅为60 例，相关评分量表具有较大的主观性，故还需要广大学者及临床工作人员进一步进行更大样本量的前瞻性、多中心性研究，以探索言语康复锻炼对腭裂术后患儿的影响。

综上所述，言语康复训练有助于腭裂术后患儿嗓音恢复正常，并且改善患儿的心理状态及生活质量，应积极推广应用。