季 滢 朱 蓓 马宗丽▲

1.南通大学附属如皋医院妇产科，江苏如皋 226500；2.南通大学附属如皋医院内分泌科，江苏如皋 226500

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，而育龄妇女是该病的高发人群。临床和亚临床甲状腺功能异常均是妊娠高危因素，已有研究显示妊娠期甲状腺功能异常可对母婴产生严重危害，导致流产、早产、新生儿死亡率增加等[1]。妊娠期女性由于处于免疫应激状态，机体各类激素大量分泌，对甲状腺激的分泌以及代谢产生了一定程度上的影响。甲状腺疾病常分为甲状腺功能减退（以下简称“甲减”）和亚临床甲状腺功能减退（以下简称“亚甲减”）。甲减常由多种原因导致全身性低代谢状态综合征，甲状腺激素减低为主要临床表现；亚甲减主要临床表现为血清中促甲状腺激素水平超过正常参考值上限，而甲状腺激素正常[2-3]。相关调查数据显示[4-5]，妊娠期合并亚甲减的发病率为2.2%～5.6%，而甲减的发病率为8%。甲减和亚甲减均与临床不良妊娠结局相关，甲减和亚甲减既损害孕产妇躯体健康，也危害胎儿智力水平和生长发育，但两者危害程度存在不同，相关甲减和亚甲减比较研究报道相对也较少，本研究主要比较研究妊娠期妇女甲减与亚甲减对妊娠结局和胎儿影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年7 月—2019 年6 月南通大学附属如皋医院（以下简称“我院”）收治的行产前检查并分娩的80 例孕妇为研究对象，受试者在孕10 周均行甲状腺功能检查，根据结果将其分为亚甲减组（30 例）和甲减组（50 例）。纳入标准：①符合《妊娠甲状腺疾病临床指南》[6]相关诊断标准；②患者及患者家属签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或自身免疫性疾病；②试管婴儿、人工授精和异位妊娠；③使用免疫调节剂史；④合并严重心肝肾肺等脏器功能不全；⑤个人或家族甲状腺病史；⑥孕期合并糖尿病和高血压病。

亚甲减组年龄22～37 岁，平均（28.43±3.18）岁；体重58～90 kg，平均（68.97±7.80）kg。甲减组年龄20～40 岁，平均（28.84±3.75）岁；体重55～85 kg，平均（67.48±4.15）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

（1）甲减诊断标准[7]：妊娠早期血清游离甲状腺激素（FT4）降低（＜12 pmol/L），血清促甲状腺激素（TSH）＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4＜12 pmol/L，TSH＞3.0 μIU/mL。（2）亚甲减诊断标准[8]：妊娠早期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞2.5 μIU/mL；妊娠中晚期FT4正常（12.0～22.0 pmol/L），TSH＞3.0 μIU/mL。

1.3 观察指标

比较两组妊娠结局和胎儿不良结局。妊娠结局包括产后出血、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、贫血、前置胎盘、早产和胎盘早剥；胎儿不良结局包括低出生体重儿、畸形、5 min Apgar 评分和胎儿窘迫[9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠结局比较

两组妊娠期高血压疾病、产后出血、胎膜早破、早产和贫血发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；亚甲减组妊娠期糖尿病发生率明显高于甲减组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组均无前置胎盘及胎盘早剥情况发生。见表1。

表1 两组妊娠结局比较[例（%）]

2.2 两组胎儿不良结局比较

两组均无低出生体重儿；两组畸形和胎儿窘迫发生率及5 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

3 讨论

妊娠期为孕妇一个特殊时期，机体处于变化较大的阶段，妊娠期妇女甲状腺激素水平不同于非妊娠的成年妇女，妇女在妊娠阶段甲状腺激素水平受多种因素影响，如人绒毛膜促性腺激素水平的改变可以直接导致孕妇甲状腺激素水平的变化[10-13]。而甲状腺激素水平的改变造成的甲减或亚甲减均可以使产妇出现不良妊娠结局[14-16]。因此，临床对妊娠期甲状腺功能检测是十分必要的。甲状腺激素可作用于人体几乎所有的细胞，对促进人体的生长发育、新陈代谢等各项生理功能都有着十分重要的作用。而胎儿在妊娠早期，由于体内器官发育不完善，无法自行释放甲状腺激素，因而需要从母体获取甲状腺激素，从而促进胎儿的生长发育[17]。因此，当母体出现甲状腺功能异常时可造成流产、早产、胎儿发育迟缓、死胎等妊娠结局。同时还可能造成胎儿出生后先天性智力低下以及生长迟缓等情况[18]。相关研究发现[19-20]，妊娠期合并甲减或亚甲减妇女早期进行甲状腺激素替代治疗可使新生儿智力下降的发生率大大降低，且其智力发育和正常孕妇分娩胎儿比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。因此，妊娠早期进行甲状腺功能检查和相关干预措施十分重要，对改善妊娠结局十分有效。

表2 两组胎儿不良结局比较

本研究结果显示，两组产后出血、妊娠期高血压疾病、早产、胎膜早破和贫血发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组均无前置胎盘及胎盘早剥情况发生。但亚甲减组妊娠期糖尿病发生率明显高于甲减组（P ＜0.05）。两组均无低出生体重儿；两组畸形和胎儿窘迫发生率及5 min Apgar 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。说明妊娠期合并甲减妇女妊娠糖尿病发生风险增加，但不影响妊娠结局。

妊娠期高血压疾病是妊娠期妇女最常见的并发症之一，甲状腺激素分泌不足可能是导致妊娠期高血压疾病发生的主要危险因素之一。其机制为：妊娠期甲减导致甲状腺激素分泌不足，最终导致孕妇心输出量下降，从而导致外周血管阻力升高，形成高血压[21-22]；此外，甲状腺激素分泌水平降低可致心血管内皮细胞活性降低[23]。两种机制均与妊娠期高血压疾病和甲状腺功能异常密切相关。有学者研究[24]指出，妊娠期糖尿病发生与妊娠期合并甲减和亚甲减有关。孕妇在正常状态下分泌的孕酮激素会使下丘脑-垂体-靶腺轴处于应激状态，从而调节孕妇胰岛素水平的释放，达到控制血糖的效果，甲减时打破这一轴系激素分泌水平的稳定性，致使孕妇内分泌紊乱。由上可见，甲状腺激素可参与机体代谢，为体内调节因子。本研究结果显示，甲减和亚甲减孕妇均可发生妊娠期高血压疾病，但两组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

另外，甲状腺激素分泌缺乏会使胎儿大脑所需不足，对胎儿脑组织体积缩小有一定影响；同时，甲状腺激素减少可造成人绒毛膜促性腺激素异常且抑制机体造血功能，容易造成早产、妊娠期糖尿病、流产、贫血、前置胎盘和胎盘早剥等[25]。有学者发现[26-27]，亚甲减孕妇出现贫血和妊娠期糖尿病的发生率显著高于甲减孕妇。原因在于FT4分泌情况不同，亚甲减出现贫血和妊娠期糖尿病的概率较高。严重贫血和妊娠期糖尿病可影响胎儿生长发育，增加胎儿窘迫和低体重的发生风险[28]。

综上所述，妊娠期妇女甲减和亚甲减均可对妊娠结局和胎儿造成不良影响，对孕妇躯体和胎儿发育均存在不利因素，亚甲减在某些妊娠和胎儿不良结局上相对增高，临床早期筛查甲状腺功能并实施相关干预措施十分关键。