胡心英，廖 磊，代 梦，李迎春，段 燕

（宜宾市第一人民医院：1神经外二科；2护理部，四川宜宾 644000）

危重患者长期处于昏迷状态，眼瞬目运动和眼球运动较少，眼部保护机制减弱，因而易发眼睑闭合不全、瞬目反射减弱等眼部损伤，严重者甚至发展为角膜血管化、溃疡、穿孔而致失明[1]。据报道，眼部并发症约占重症护理病房（intensive care unit，ICU）所有并发症的37.5%～70.0%[2]，如何进行有效的眼部护理干预，已成为危重患者护理的重点和难点。临床中，医护人员往往将大部分精力集中抢救生命，忽视了对眼部问题的防治，或即使开展眼部护理，仍存在方法单一且不规范等问题。有报道指出，加强对ICU患者眼部护理行为，建立眼部并发症相关指南和操作规范，提高护理人员相关护理能力，有助于降低ICU 眼部并发症发生率[3]。随着护理学科的飞速发展，循证护理和集束化护理的理念已越来越广泛的应用于临床工作中，集束化护理策略[4]是将一系列有循证基础的治疗和护理措施整合统一，运用于某种临床疾患的治疗过程中，而基于循证护理的集束化措施为临床护理实践中的决策提供了有力的科学依据。临床研究中，将集束化护理理念应用于危重患者眼部护理及眼部并发症的报道尚不多见。另外，聚乙烯薄膜可为角膜病变患者提供闭合、温润的眼部环境，对于暴露性角膜病变具有较好的预防效果[5]。本研究将集束化眼部护理策略联合聚乙稀薄膜用于危重患者眼部护理，形成统一的眼部护理指导标准，以减少危重患者眼部出现结膜充血水肿、结膜炎、暴露性角膜炎等并发症的发生，以期为临床该类患者的护理和治疗措施提供指导依据，现报道如下。

1 一般资料

1.1 选取人员

以2019年3月至2020年3月入住我院ICU治疗的200 例角膜病变患者为研究对象，所有患者年龄为22～65 岁，平均年龄为（45.85±4.58）岁，急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II）评分为（18.36±2.53）分，其中男性122 例，女性78 例，ICU 入住时间为（9.36±1.83）d，病理分类：脑干损伤40例，蛛网膜下腔出血52 例，开放性脑损伤84 例，其他24 例。将所有患者按随机数字表法分为对照组和试验组，各100例，两组患者具体一般资料如表1 所示，其性别、年龄、ICU入住时间、APACHE Ⅱ评分等一般资料均无显著性差异（P ＜0.05），具有可比性。所有患者及其家属均签署知情同意书，自愿参与本研究。本研究已获得医院伦理委员会的批准同意。

表1 两组患者一般资料

1.2 纳入标准

①患者满足ICU适应症[6]，ICU入住时间大于72 h；②使用机械通气治疗的患者；③格拉斯昏迷指数（glasgow coma scale，GCS）小于8分[7]。

1.3 排除标准

①对聚乙稀薄膜及其同类药物有过敏史的患者；②年龄小于18 岁的患者；③角膜、结膜疾病史，眼部手术史患者；④病历资料不全患者。

2 方 法

2.1 试验组

试验组联合应用集束化措施和聚乙烯薄膜贴敷，其无菌聚乙烯薄膜敷贴方式及使用频率同对照组。集束化护理措施如下。

2.1.1 建立研究小组

小组成员14人组成，其中高级职6名，中级职称4名，初级职称4名，由伤口造口专科护士指导，重症专科护士及其他专科护士参与。

2.1.2 培训及考核

对参与研究的护士进行培训，培训方式采取理论与实践相结合，理论培训内容包括眼部解剖、眼保护机制，集束化护理方案内容及实施方法，共4个学时，培训合格后方可返岗参与研究。要求所有护士掌握护理基本知识，并能熟练运用于实践过程中。所有护士培训完成，经考核合格后，参与研究。

2.1.3 方案构建

经文献调研，制定出适合ICU 患者的针对性护理方案，包括眼部评估、眼部清洁、维持眼部环境和并发症预防四个部分，具体步骤如表2所示。研究者对眼部护理措施每日核查，每周通报结果，改进不良行为，保证眼部护理措施实施的质量。

表2 集束化护理方案及实施策略

2.1.4 方案实施

患者的护理流程图如图1所示。

图1 集束化护理流程图

2.2 对照组

对照组联合应用常规护理和聚乙烯薄膜贴敷，具体护理方式如下，①眼部评估：患者入院后均进行眼部评估，如是否有既往眼部疾病史，是否有眼睑闭合不全、角膜感觉减退、顺眼反射消失、维生素A 缺乏等症状，有眼部并发症风险，并对患者眼部的感染症状进行评估，若有眼部充血症状需进行细菌涂片检测；对治疗超过7 d 的患者应每天进行角膜检查；在评估眼部症状的同时还需要重点关注患者的眼部保护机制，记录局部病理表现，如角膜充血、结膜充血、眼部分泌物性状等。②眼部清洁：维持面部皮肤和眼部的清洁，患者在进行眼部治疗前采用0.9%氯化钠无菌注射液冲洗，严格按照无菌操作清洗结膜囊及眼部，预先用毛巾擦拭眼部保持清洁将眼睑部位分泌物擦去后再清洁。③并发症预防：使用氯霉素滴眼液（国药准字H51020919，四川奇力同心制药有限公司）和金霉素眼膏（国药准字H20066205，浙江盛基药业有限公司）治疗。眼睑闭合不全患者予无菌纱布覆盖或机械性牵拉（胶布）使其闭合，均在清洗干净眼部后使用无菌聚乙烯薄膜（Teknova，Inc，Hol⁃lister，CA，USA）贴敷，用清洁后的见到剪出约为7 cm×10 cm左右的薄膜，覆盖于患者眼部，抚平至与面部服帖，并保证密闭性。每天2 次，治疗时间为14 d，若有破损或污染现象需即刻更换薄膜。对于结膜出现红肿者才予以对症处理。

2.3 评价指标

2.3.1 临床疗效

记录两组患者在干预2 周内样本流失情况及角膜病变程度。角膜病变分级标准[8]：0 级，角膜完整；1级，角膜下1/3部分出现点状上皮脱落；2级，角膜下超过1/3，不超过1/2 部分出现点状上皮脱落；3级，角膜下超过1/2部分出现点状上皮脱落；4级，角膜上皮脱落并发基质发白；5 级，出现基质瘢痕；6级，细菌性角膜炎。

2.3.2 角膜上皮细胞脱落情况

比较两组患者护理1 周和2 周后的角膜上皮细胞脱落情况，包括单眼阳性、双眼阳性和双眼阴性。

3.3 并发症及满意度

记录两组患者治疗期间眼部并发症发生情况，如结膜充血、结膜暴露、角膜暴露的发生率。护理2周后采用调查问卷评估两组患者的护理满意度，包括非常满意（85～100分）、比较满意（70～84分）、一般满意（60～69分）和不满意（＜60分），满意度=（非常满意+比较满意）/总例数×100%。

2.4 资料收集方法

由统一专业护理人员采用同一标准对患者的病情和并发症进行检查，评估的患者临床恢复情况以及并发症发生情况。

2.5 质量控制

每日开展小组讨论会，讨论每日工作计划及前期的工作总结，采用头脑风暴的模式鼓励护理人员表达自身想法，改进不足；邀请专业医师参与讨论会，保证治疗及护理措施的有效性，不断完善护理方案，并为护理人员普及临床知识；建立网络信息平台，记录所有患者的管理流程运行状态以及患者病情变化，总护士根据平台显示的信息了解患者具体情况和风险，并提出针对性的整改方案。

2.6 统计学处理

所有数据使用SPSS 22.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（）表示，两个样本量比较采用t检验；计数资料采用n（%）表示，计数资料比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 临床指标

干预后，试验组患者清醒、死亡率分别为3.00%、0，对照组为2.00%和2.00%，两组患者的样本流失情况无显著差异，角膜病变程度更轻，两组患者的各项临床疗效指标如表3所示。

表3 两组患者临床指标比较[n(%)]

3.2 患者角膜上皮细胞脱落情况

两组患者的角膜上皮细胞脱落情况如表4 所示，干预一周后，两组患者无明显差异（P ＞0.05），干预2 周后，试验组双眼阴性明显高于对照组（P ＜0.05）。

表4 两组患者角膜上皮脱落情况比较(n)

3.3 不良事件

试验组不良事件发生率为21.00 %，对照组为61.00%，试验组结膜充血、结膜暴露、角膜暴露等各项不良事件发生率及总发生率显著高于对照组（P ＜0.05），两组患者的各项并发症发生率如表5所示。

3.4 满意度

两组满意度分别为91.00%和70.00%，试验组患者满意度明显高于对照组患者（P ＜0.05），如表6所示。

表5 两组患者不良事件发生率比较[n(%)]

表6 两组患者满意度比较[n(%)]

4 讨论

ICU 是临床危重患者聚集的科室之一，因其患者病情严重、病种复杂、住院时间较长等原因，易发生多种并发疾病[9]。因长期住院患者因疾病或治疗原因，瞬目运动减少，表面泪液缺失或眼睑异常闭合，使眼部疾病也成为发生率较高的并发症之一，如暴露性角膜病变、结膜水肿、微生物性角膜炎等，重者甚至有角膜穿孔、永久性失明等疾病，严重影响患者的生活质量[10]。因此，对ICU患者采用科学有效的眼部干预措施，以降低眼部并发症发生率，提高患者生活质量具有重要作用[11]。集束化护理[12]最初由美国健康研究所提出并运用与呼吸机相关性肺炎，目前在ICU 的临床护理工作中已得到广泛应用，如导管相关性感染、脓毒症等，并取得了卓越的干预效果。本研究通过采用复旦大学循证护理中心及澳大利亚JBI（Joanna BriggsInstitute，JBI）循证医学中心提出的ICU患者眼部护理最佳证据[13]，将束化眼部护理策略用于危重患者眼部护理，规范危重患者眼部护理操作，同时合并聚乙烯薄膜贴敷治疗，以减少危重患者眼部出现结膜充血水肿、结膜炎、暴露性角膜炎等并发症的发生。

本研究发现两组患者的样本流失状况均无统计学差异（P ＞0.05），但集束化措施结合聚乙烯薄膜贴敷能显著改善患者眼部角膜病变程度，试验组病变程度分布在0 级、1 级的患者明显多于对照组（P ＜0.05），且对照组患者的角膜上皮细胞脱落情况明显严重于试验组患者，双眼阳性和单眼阳性发生率较高（P ＜0.05）。分析其原因，本研究构建了以眼部评估、眼部清洁、维持眼部湿润环境以及并发症预防于一体的集束化护理方案。通过每日一定频率的眼部评估，可发现患者可能存在的眼部并发症风险，并采取针对性的护理措施防止病情进一步恶化，同时也能防止错检漏检。眼部清洁可以除去眼部累积的分泌物，减少眼部刺激，为局部覆盖薄膜提供了基础。患者眼睑闭合不全是引起暴露性角膜病变的重要影响因素，采用适当的方法保持眼睑闭合可以降低角膜病变的发生率，胶带粘贴使用方便可帮助眼睑闭合，但影响美观，且效果不佳，尤其对于结膜水肿或有局部皮肤缺损的患者；使用眼部润滑制剂也可湿润眼部，但价格较贵，且需按照医嘱使用，使用有效期较短，且膏状制剂还会影响眼部清洁；而聚乙烯薄膜覆盖是临床较为常用的维持眼部湿润的手段，安全性好、使用方便，聚乙烯薄膜材质为透明但不透气的聚乙烯材料，为眼部形成湿润的环境、以及防止泪液蒸发提供了保障，还能建立机械屏障防止异物和病原体的进入[14]。本研究采用每日替换和破损、污染时替换的策略，保证了患者的安全性。通过将集束化措施和聚乙烯薄膜应用于ICU 患者，其角膜病变程度明显改善。

另外，对照组患者的结膜充血、结膜暴露、角膜暴露及并发症总发生率均显著高于试验组，同时，护理满意度显著较低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。其原因在于患者入院后其眼部情况得到准确评估，对于异常情况可及时处理，积极开展预防措施以降低并发症。ICU 患者入院后因机械通气或自身疾病的原因，胸腔内压增加会引起结膜水肿或充血，进而诱发暴露性角膜炎或细菌感染；肌松药或镇静药物导致患者眼球运动减少，也会进一步削弱护眼机制，因此需重新对呼吸机参数进行合理设置，使用间歇正压通气设置从而改善眼压[15]。较之于抗菌药和常规滴眼剂，贴敷聚乙烯薄膜的方式减少了对角膜和结膜的侵害作用，无非特异性的眼表毒性，一定程度上减低了角膜上皮脱落的频率。该种贴敷方式操作简单，透明无毒，对观察眼部病情进展无影响，是一种被临床医疗工作者青睐的治疗方法，但仍需关注患者皮肤过敏、干预的质量控制等因素。通过以上联合干预措施，患者的并发症发生率显著下降。

然而，由于ICU眼部护理还缺乏大样本、多中心的临床研究，本研究考察的文献指南质量也会对评估结果造成影响，而各研究之间也存在一致性，因此，还需扩大调研范围，增加样本量实施进一步研究，以建立符合临床实际情况的研究方案和策略，以为临床该类患者的护理工作提供指导。

5 结论

采用集束化护理结合聚乙烯薄膜贴敷的干预措施有利于患者改善眼部病变程度，降低眼部并发症的发生率，该种联合干预措施具有重要临床应用价值，值得进行推广和应用。