李丽芳

(中南大学湘雅二医院医保办，长沙市 410011)

随着国家医疗保障局的成立，各级公立医院将物价与医保部门职能进行相应的整合，整合后的医院医保办工作量大幅增多，压力明显增大，既要规范医疗服务行为，维护医保基金使用效率，又要做好医疗服务价格管理，协调和平衡好“医、 保、 患” 三方的利益，通常就是矛盾的聚集地。文章通过对某大型三甲公立医院医保管理工作目前存在的问题和难点进行分析，并结合实际提出相关建议。

1 医院医保管理存在的问题及原因分析

1.1 医保人才队伍建设需加强

一是医院医保队伍主要由护理及其他专业人员组成，明显缺乏多学科、多专业人才，难以保证医保管理的广度和深度。二是医保从业人员的职称晋升空间受限，制约了医保人提升自我的积极性及团队的发展。三是队伍中有部分编外人员，不利于团队稳定的同时也使工作量与人员数量不成正比。现今，医院医保管理工作的政策性与操作性较强，集政策咨询、宣传与落实、日常审核与督导、医疗费用管控、医疗服务价格管理、医疗新项目申报及与多方的沟通协调等职能于一身，比如，在医保资金管控方面就会涉及到许多临床专业知识，尤其病历稽核环节，针对不合理的诊疗、用药、检查及收费等问题的判断，更需具备医学、药学、病案及价格管理等专业人员。由此可见，医院医保专业人才资源结构亟待调整与优化。

1.2 医保沟通协调能力待提升

医院医保既是医保政策的宣传者、执行者，也是医院利益的维护者及各方利益的协调者，是各级医保局、临床医务人员和参保患者的中心枢纽，同时也是矛盾的交织点，因此，沟通协调能力尤为重要。……