沈小桐 综述,涂小华 审校

(1.重庆医科大学附属康复医院，重庆 400050；2.重庆医科大学附属康复医院骨与关节科，重庆 400050)

膝骨性关节炎(KOA)是指由各种原因引起膝关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失等导致的膝关节疾病。目前，病因尚不明确。KOA病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等[1]。KOA主要临床表现包括关节疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍等，严重影响患者的日常活动[2]。随着全球人口老龄化的不断加重,KOA已经成为世界范围内的公共健康问题[3]。据统计，在30岁以上人群有症状的KOA发病率为6%,60岁以上人群发病率为10%～15%[4]。

1 研究背景及意义

膝关节置换术(TKA)又称为全膝关节表面置换术，是适用于终末期膝关节疾病(如骨关节炎、类风湿性关节炎)的有效治疗措施。手术将膝关节承重表面置换为人工植入物，以达到减轻疼痛和改善活动的目的[5]。TKA是骨关节炎诊治指南强烈推荐的终末期退行性膝关节病变治疗方式[6]。对于严重膝关节活动受限及关节畸形的患者，手术治疗已被证明对改善膝关节功能有确切疗效[7]。近年来，全球TKA手术量不断上升。有研究显示，在男性人群中，TKA手术量从2000年的24.3/10 000增加到2010年的45.3/10 000，增加了约86%；女性人群中，TKA手术量从33.0/10 000增加到65.5/10 000，增加了约99%[8]。TKA术后患者疼痛评分明显下降，膝关节运动范围增加，活动能力提升，可明显提高患者术后的生活质量[9]。研究TKA术后康复的影响因素，进一步加深对TKA围手术期诊疗措施的认识，对TKA的术后康复指导有重要意义。

2 影响TKA术后康复的因素

2.1术前因素对TKA术后康复的影响

2.1.1一般情况 对患者术后康复产生影响的一般情况主要包括患者年龄、体重指数(BMI)。高龄或肥胖常常使患者术后伤口愈合或功能恢复欠佳[10]。一项队列研究应用Spearman相关性分析及多元logistic回归方法，对收集的279例患者进行分析，表明较大年龄(年龄大于或等于65岁)为增加术后并发症、延长患者住院时间、影响术后肢体功能恢复的危险因素[11]。而肥胖作为罹患KOA的一项高危因素，在术后疗效评估中也表明，BMI大于或等于30的肥胖者术后膝关节功能评分显著低于对照组，术后伤口愈合时间长于对照组，且容易降低全膝关节翻修术的成功率[12]。

2.1.2基础疾病 对TKA术后恢复有显著影响的常见基础疾病为糖尿病与骨质疏松。由于高血糖对全身血管、神经的影响，糖尿病患者的伤口愈合速度明显缓于非糖尿病患者，伤口感染风险高于非糖尿病患者[13]。糖尿病是发生术后并发症,影响术后肢体功能恢复的危险因素。围手术期血糖控制不佳的患者与血糖正常的患者比较，有更高的伤口感染率及延迟愈合发生率[14]。骨质疏松过去被认为是TKA的相对禁忌证，骨质疏松患者行TKA可能发生术中骨折及术后胫骨平台塌陷，严重者可能影响术后功能锻炼的开展甚至导致手术失败。在一项对347例接受TKA的女性患者和273例社区女性进行的骨密度评估中，对年龄和BMI匹配的膝关节骨密度组(n=212)和对照组(n=212)进行了比较分析，发现膝关节骨密度组和对照组的骨密度t评分和骨质疏松症患病率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。在预匹配的KOA患者中，较差的术前临床评分与较低的股骨近端和(或)腰椎骨密度t评分有关，提示老年女性晚期KOA行TKA手术时，应重视骨质疏松症的识别和治疗[15]。接受TKA者术前因人而异制定个体化康复计划,可以取得良好的康复效果,为手术效果的维持提供保证[16]。

2.1.3术前膝关节周围肌力及膝关节功能 KOA的临床症状除外关节疼痛、僵硬和活动受限外,另一个特征性的临床表现就是肌肉功能障碍。膝关节是人体的负重关节，参与行走功能,在运动的过程中保持其稳定性有赖于膝关节周围的肌群的作用。CHRISTOPHER等[17]通过等速测试仪和肌电图研究发现,KOA患者不仅股四头肌力下降,肌耐力同样下降。膝关节周围肌肉肌力的降低是导致膝关节稳定性降低的直接原因[18]。ASHRAF等[19]发现,KOA患者不仅存在股四头肌肌力和腘绳肌肌力的大幅度下降,同时伴有运动协调性降低。目前，膝关节功能多数研究采用美国特种医院膝关节评分(HSS评分)，术前膝功能评分反映患者基础膝关节功能受损严重程度及对日常活动影响，许多研究均表明术前HSS评分与术后HSS评分呈正相关。一项影响TKA术后功能恢复的多因素分析中,通过对换前、换后6个月时的HSS评分、视觉模拟评分(VAS评分)进行比较，发现置换前HSS评分、置换前VAS评分分别与置换后HSS评分、置换后VAS评分呈正相关，进一步确定术前膝关节功能状况对术后膝功能恢复的影响[20]。

2.1.4术前心理状态 近年来，躯体疾病的诊治过程中，心理因素得到了越来越广泛的重视，各种躯体疾病的发病被证实与心理因素有关。在KOA患者中，由于受到长期膝关节疼痛、自理生活能力下降等问题的困扰，多数患者均可有不同程度的焦虑与抑郁状态。一项关于123例骨关节炎患者术前心理状态与术后膝关节功能康复相关性的研究中，研究人员按照医院焦虑抑郁量表(HADS)对患者术前心理进行评分，结果显示术前焦虑、抑郁评分与术后6月膝关节疼痛呈正相关，与膝关节功能呈负相关，提示术前焦虑、抑郁可能加重术后膝关节疼痛，影响膝关节功能康复[21]。

2.2术中因素对TKA术后康复的影响

2.2.1手术时机的选择 KOA作为一种病因不明、缓慢起病的退行性疾病，有漫长的进展过程，常常造成患者对疾病的进展不够重视，直至严重影响日常生活时才到医院就诊，而此时往往已经错过最佳的手术时机。在一项116例的回顾性研究中，术前HSS评分越低，术后膝关节功能评分越低。在其他因素相同的情况下,术前膝关节活动度大的膝关节能比术前活动度小的膝关节获得更高的评分[22]。

2.2.2手术方式和麻醉方式 我国常用的TKA手术入路中，皮肤切口包括膝正中切口、偏内侧弧形切口和偏外侧弧形切口，关节囊入路包括内侧髌旁入路、正中入路、外侧髌旁入路等[23]。对于手术入路是否影响患者术后康复则一直是骨科医生争论的热点。黄威等[24]在研究中发现，TKA患者经股内侧肌下入路行TKA较经内侧髌旁入路，在术后具有早期膝关节肿胀轻、疼痛轻、功能好的优势,而对术后下肢力线无不利影响。目前TKA麻醉方式主要分为全身麻醉和局部麻醉，局部麻醉中包含腰硬联合麻醉及超声引导下神经阻滞麻醉。研究发现，TKA患者采用全身麻醉是导致患者术后住院时间延长的独立危险因素[25]。

2.2.3手术时长 手术过程中，术野的暴露时间对术后切口愈合有直接影响。INNEH等[26]在151例病例研究中发现，TKA手术时间每延长5 min，患者术后住院时间延长风险也会随之增加[26]。临床医生需进一步优化手术操作技术，在保证手术质量的前提下尽量减少术区暴露时间，有益于促进患者术后康复、缩短住院时间。

2.2.4术中止血带、止血药物的应用 TKA术中常用止血带减少术中出血。一项60例的临床研究表明，安放膝关节假体前开始使用止血带,缝合完毕加压包扎后松开,可明显减少患者的术中出血量及术后近期功能效果,术后并发症少,够降低术后膝关节疼痛和肿胀程度,利于术后膝关节功能的恢复，但远期临床疗效有待进一步观察[27]。而术前及术中局部联合静脉应用止血药物(如氨甲环酸等)可减少TKA术中及术后出血量,降低输血率,且不增加下肢深静脉血栓形成风险[28]。

2.3术后因素对TKA术后康复的影响

2.3.1术后运动的方式 TKA术后运动包括主动运动及被动运动。主动运动可包括主动肌力训练(肌肉等长收缩训练、肌肉等张收缩训练、等速肌力训练)及主动关节活动。被动运动可包括肌肉被动活动、被动膝关节活动及持续被动活动下肢关节功能恢复器(CPM)辅助训练等，在良好的疼痛控制措施下进行积极主动功能康复，可减少相关并发症，促进早期功能锻炼，增强肌肉力量和增加关节活动度[29]。KOA患者主动参与自我管理项目，包括膝关节周围力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与适量体力活动，有助于膝关节功能及形态的恢复。而关节的被动运动中使用持续被动活动CPM被证明有确切收益。有研究表明，术后使用CPM能够增加屈膝活动度，改善膝关节功能，促进膝关节功能的康复[30]。但也有研究认为，术后使用CPM的被动功能锻炼在改善膝评分方面与主动功能锻炼并无差异,但在膝功能评分上较主动功能锻炼更差,而主动功能锻炼结合CPM锻炼的系统康复疗法能获得更好的膝评分和功能评分[31]。

2.3.2术后康复介入的时间 术后早期下地及运动可以有效防止关节粘连，预防深静脉血栓，促进膝关节功能恢复。在一项110例的临床研究中,老年患者于TKA术后第2天开始阶段性、系统正规的功能锻炼，其能改善患者术后近期膝关节功能，缩短TKA术后患者康复时间及康复进程,更早达到康复预期,提高患者满意度,但有可能会加重患者局部肿胀疼痛症状[32]。临床上鼓励患者术后尽早开始进行康复锻炼，但不可盲目冒进，需结合患者全身情况及依从性等方面综合考虑,施行个体化功能锻炼方案。

2.3.3术后并发症 TKA术后由于手术创伤与卧床，主要并发症包括感染、血栓形成与术后膝关节活动受限等。术后并发症的产生是影响术后关节功能的候选危险因素[33]。一项3 144例的前瞻性分析结果显示，影响术后关节功能的因素为术前患者膝关节状况、并发症的产生及康复训练的依从性。TKA术后如发生重大并发症(如切口感染、下肢静脉血栓形成、肺栓塞等)，常在早期导致手术失败，并可造成关节病损或关节病废[34]。围手术期科学抗凝治疗，术中注意手术细节,严格无菌操作，术后予患者翻身、拍背，保持术区敷料清洁干燥，避免长期卧床；术后活动下肢，加强术后营养支持等措施可有效减少术后并发症的发生，有助于术后膝关节功能的康复。

2.3.4术后心理状态 长期疾病进展过程中的焦虑与抑郁状态可以影响患者术后恢复。患者在不同心理状态下行TKA，对术后疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性等身体恢复具有显著影响。术后由于手术创伤、术后疼痛及术后功能恢复等原因，TKA术后患者生活质量低于一般人群。一项研究对263例患者术后心理与术后1、3、6个月的功能指征结果进行分析，提示术后焦虑、抑郁评分与术后1、3个月膝关节疼痛呈正相关，存在焦虑、抑郁情绪的患者可能会需要更长的康复时间[35]。

2.3.5认知功能障碍 一项多因素分析显示，年龄大于或等于70岁、痴呆、酗酒、中风病史、高血压、糖尿病、术前抑郁、术后疼痛评分大于4分、术后长时间镇静是发生术后认知功能障碍的危险因素,体育锻炼则是术后认知功能障碍的保护因素[36]。手术医生应在术前早期警惕该并发症的发生并做好沟通工作，麻醉医师选择合理麻醉方式，优化术后镇痛方案，康复医师为患者制定适宜的术后运动康复计划，将有助于减少患者术后认知功能障碍的发生。

老年人TKA术后由于基础疾病和手术创伤，可能诱发神经系统疾病而出现术后认知功能障碍,导致各种术后并发症的出现,影响患者术后康复，甚至导致严重的膝关节活动障碍[37]。术后认知功能障碍发生，可能与术中、术后麻醉及镇痛药物的使用相关。在一项40例TKA患者的随机对照研究中，按手术麻醉方式分为喉罩全身麻醉联合股神经阻滞、静吸复合全身麻醉2组，结果显示，对于行TKA，喉罩全身麻醉联合股神经阻滞可以降低炎症细胞因子水平,促进快速康复,改善患者术后短期认知功能障碍[38]。

3 小 结

对于行TKA患者，年龄、BMI、术前基础疾病、术前膝关节功能情况及心理情况、术中麻醉方式及手术方式的选择、手术时长、术中出血量、术后康复运动方式及康复运动开始时机、术后并发症、术后心理状态等因素是影响TKA术后康复的主要因素。临床医护人员应该密切关注这些因素，做好健康宣教，帮助患者选择合适运动方式；术前为患者选择良好的手术时机，做好手术准备；术中严格无菌操作，提高操作水平；术后指导患者科学、系统地进行康复运动，防治并发症。随着对影响TKA术后恢复因素的深入了解，TKA术后患者在未来可更快地实现功能恢复，获得更高的生活质量。