黄 超 综述，黄小红,2△ 审校

(1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116)

近年来，癌症发病率和病死率逐年增加，且治疗费用持续增长[1-2]，恶性肿瘤的预防和治疗已成为重大的公共卫生问题之一。化疗是临床上治疗癌症的重要手段，能够延长癌症患者的生命、提高其生活质量。然而，现阶段使用的抗癌药物虽具有治疗效果，但大多数是非选择性的，在杀伤癌细胞的同时也影响非癌细胞，具有毒性、致癌、致畸和致突变作用[3-6]。这些危害不仅反映在患者身上，而且对医疗保健机构中制备和给药的医务人员健康造成严重威胁。1979年FALCK 等[7]第一次在接触抗癌药物的医务人员尿液中发现了致突变物质。随着抗癌药物使用量的增加，使得长期接触的医务人员面临职业暴露的风险也不断增加，而护士作为发生职业损伤的高危群体正遭受着抗癌药物的危害[8-9]。由于这类药物不存在安全暴露阈值，因此，需要充分了解在护理过程中接触这些药物的职业风险[10]。本文就国内外职业接触抗癌药物对护士健康影响的研究进行总结并提出相关防护管理建议，以期提高护士的防护自觉性和引起医院主管部门对化疗职业暴露的关注，促进护士的职业安全。

1 抗癌药物职业暴露的途径

护士是接触抗癌药物的主要人群，在领取、配制药液、注射、拔针、处理患者排泄物及化疗废弃物等过程中，都有可能暴露于抗癌药物。接触途径包括以下几种：(1)呼吸道吸入。当溶解药品时，由于注射器插入和拔出药瓶导致药物渗漏，或在给患者注射时排空针管内多余的空气而药物外溢。由于药物本身具有挥发性，可产生肉眼无法看到的微粒、气雾滴或气溶胶等物质，通过呼吸道进入人体。(2)皮肤、黏膜吸收。抗癌药物最常见的暴露途径是皮肤接触[11]，从备药端配制药液打开安瓿时药物泼洒，到给药端注射药液、拔针，再到处理患者的排泄物和整理患者的床单位等方面，皆有可能造成护士的皮肤黏膜污染。(3)消化道吸收。当食物、饮料或香烟等在工作区域制备、储存或食用时，它们很容易被抗癌药物的空气微粒污染或被护士手上的残留药物污染而经口误食。

2 抗癌药物职业暴露的原因

护士发生抗癌药物职业暴露的原因主要包括：(1)对抗癌药物的种类、职业危害及造成危害的途径认识不够；(2)自身缺乏防护意识，没有按要求穿戴齐全的个人防护装备，对化疗职业防护依从性较低；(3)医院没有建立健全的化疗防护制度和提供充足的防护设施；(4)医院管理者对化疗职业暴露重视度不够，防护管理不到位；(5)对护士化疗职业安全防护教育和培训不足。

3 接触抗癌药物的职业危害

3.1对免疫系统的损害 多数抗癌药物是免疫抑制剂，长期接触不可避免会对免疫功能造成一定损伤。李凌一[12]、李茂莲等[13]的研究结果发现，职业接触抗癌药物可降低护士的血清免疫球蛋白(Ig)A、IgG和IgM 水平，使体液免疫功能降低。自然杀伤细胞(NK细胞)是机体天然的免疫调节及免疫监视细胞，其活性反映了人体免疫监视功能状况。国内外相关研究调查显示，抗癌药物暴露可导致护士的NK细胞百分比降低[14-15]。T淋巴细胞亚群作为机体免疫系统中最重要的免疫细胞群，是对人体免疫状态监测较好的评价指标，能够正确了解人体的细胞免疫功能状态[16]，常被用于监测职业环境暴露对人体免疫功能的影响[17-20]。T淋巴细胞亚群可分为辅助性T淋巴细胞(CD4+)和抑制性T淋巴细胞(CD8+)[21]，CD4+、CD8+细胞直接关联着病毒清除，CD4+/CD8+比值是调节机体免疫的重要枢纽，其比值的降低与机体免疫系统的损伤程度相关[22]。程洪英等[14]对长期接触抗癌药物与未接触抗癌药物的护理人员进行调查，结果发现接触组护理人员的T淋巴细胞亚群CD4+显著降低，CD8+较未接触组上升，CD4+/CD8+比值较未接触组下降，导致了细胞免疫功能降低。

3.2对血液系统的损害 由于骨髓细胞代谢旺盛，对抗癌药物比较敏感，因此给人体造成最严重的毒性反应是骨髓抑制，主要以白细胞下降最多见[23-24]，也有一部分主要表现为红细胞和血小板减少。孙妍等[25]、刘碧岩[26]、王海霞等[27]的研究结果显示，长期职业暴露于抗癌药物的护士外周血白细胞计数明显下降。张晓霞等[28]的研究结果也显示，抗癌药物导致了护士的外周血红细胞和血小板计数明显降低。

3.3遗传损害 SANTOS等[29]采用彗星试验和微核试验评估接触和未接触抗癌药物护士的细胞遗传损伤情况，结果表明，长期接触抗癌药物可导致细胞DNA和染色体不同程度损伤。关晶[30]的研究结果显示，抗癌药物接触可造成外周血淋巴细胞染色体畸变率和姐妹染色体交换频率明显增大。MCDIARMID等[31]的研究结果亦显示，接触抗癌药物的工作人员会导致5号和7号染色体异常，增加了罹患癌症的风险。

3.4生殖毒性 抗癌药物的中毒剂量与治疗剂量很接近[32]，长期接触同样能对生殖系统造成损伤。谢金辉[33]等对国内24家医院873名护士的1 021次妊娠情况进行调查，结果显示，抗癌药物接触组的自然流产率为14.1% 、先天畸形率为2.82%、妊娠贫血发生率为10.2%、妊娠剧吐发生率为18.9%，均明显高于对照组。美国一项研究对7 482名护士进行调查，结果发现，在妊娠前和妊娠期间接触抗癌药物的护士存在2倍的流产风险[34]。

3.5消化系统损害 铂类和紫衫醇类等可引起消化系统不良反应，消化系统是抗癌药物发生不良反应累及最多的系统，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等[24]。医务人员职业接触抗癌药物可发生食欲不振、腹泻、恶心与呕吐、口腔炎与口腔溃疡等不良反应[35]。

3.6神经系统损害 部分抗癌药物可导致中枢神经系统毒性。赵丽等[36]的研究结果显示，医务人员频繁接触抗癌药物会出现注意力不集中、健忘、经常头痛、失眠、睡眠质量差等症状中枢神经系统症状。

3.7其他损害 长期接触抗癌药物容易损伤毛囊，导致异常脱发。许多抗癌药物还对皮肤有损伤作用，引起皮疹、瘙痒、皮肤干燥、斑丘疹、荨麻疹、色素沉积等症状，严重者还可导致皮肤黏膜坏死和剥脱性皮炎等。此外，有研究显示抗癌药物暴露能够导致医务人员肝、肾功能发生异常[37]。

4 抗癌药物职业防护管理

4.1加强化疗职业安全防护教育和培训 教育和培训不足对在高风险环境中的医务人员带来了极大挑战。有报道显示，护士对抗癌药物的危害性认识不足[38]。韩国一项研究调查了护士对化疗安全指南的遵守情况，结果显示，只有四分之一的护士能较好地遵守指南，依从性较低[39]。另一项研究发现，通过教育和培训，能够提高个人防护设备的使用熟练程度，降低不正确佩戴的发生率[40]。因此，加强职业安全防护教育和培训十分重要，医院管理者应定期开展职业安全防护教育和培训，讲解长期接触抗癌药物的危害，引起护士对自身健康的重视，提高其对个人防护设备的使用依从性，加强自我管理和自我防护，促使护士在治疗过程中严格按照规范操作、严格采取防护措施和执行安全防护制度，尽可能降低职业暴露的风险。

4.2建立完善的防护设施 医务人员职业暴露于抗癌药物的主要原因之一是防护措施不足。为了最大限度减少职业接触危害性药物，近年来我国一些医院建立了静脉用药调配中心(PIVAS)对药物进行集中配制，然而由于相关费用等原因，并非所有医院都建立了PIVAS，只有一部分大型医院建立了PIVAS。研究表明，PIVAS的应用可以对职业接触抗癌药物的医务人员起到有效的保护作用，从而降低相关的健康风险[37]。因此，有条件的医院应该建立PIVAS，安装生物安全柜，集中配制化疗药物，减少不必要的暴露。此外，充分使用个人防护装备能够大大减少不良事件的发生[41]，医院应提供充足的个人防护装备，包括N95及以上级别呼吸防护口罩、不透水的一次性防护服、双层手套、面罩、护目镜等[42]。

4.3定期体检并合理排班 应定期给肿瘤相关科室护士进行健康体检，且增加TBNK淋巴细胞亚群、彗星实验和微核试验等特异性检测项目[43]，为其建立健康档案。科学合理安排休假，避免超负荷工作，保障护士的合法权益。对于妊娠期和哺乳期护士，应考虑暂时调离接触抗癌药物的岗位。其次，应改善工作环境，为护士营造良好的工作氛围。

4.4合理应对心理压力 作为医院主管部门，要重视护士的心理健康，定期举办心理健康知识讲座并组织护士学习，教会他们消除不良情绪、释放工作压力的方法。作为个人，应学会自我调节，加强心理素质及体育锻炼，合理应对心理压力，保持身心健康，以良好的心态对待工作和生活，从而降低职业危害。

5 小 结

随着癌症患者的日益增多，抗癌药物被广泛应用于临床。由于抗癌药物的治疗剂量与中毒剂量之间没有明显分界线，长期低剂量接触可引起被动吸收，导致医务人员面临潜在的职业危害，化疗职业防护相关问题引起国内同行业医务人员越来越多的关注。护士是接触抗癌药物的高危人群，护士的职业安全不仅关系着护理队伍的稳定，同时体现了医疗卫生的服务水平和服务质量，医院主管部门要重视护士的职业健康。

世界卫生组织提出，三分之一的癌症是完全可以预防的。医疗机构应建立健全的化疗防护制度，加强职业安全防护教育和相关培训，提高护士自身防护意识，同时要建立完善的防护设施，改善护士的工作环境，减少抗癌药物的职业危害和环境污染。严格执行规范操作，做好自我防护，定期体检，预防和控制肿瘤相关疾病的发生，提高护士的职业安全，从而促进护理队伍的可持续健康发展。