陈雯，丁雯，李冰雪，张雪芳

随着近年我国人口老龄化进程加剧，老年高血压发生率逐渐升高[1]，已成为诱发老年心脑血管疾病的重要危险因素[2]。研究表明，老年高血压患者焦虑、抑郁发生率分别为32.9%、43.7%[3]，且焦虑、抑郁是老年高血压的独立危险因素[4]，严重影响患者的治疗依从性及生活质量。动态血压监测可反映人体特定时间内的血压变异性（blood pressure variability，BPV），能较好地反映机体靶器官损伤程度[5]。24 h动态血压不仅有助于观察患者的阶段性血压，还便于监测患者的血压昼夜节律；而非杓型血压节律与左心室肥厚等靶器官损伤有关，在降压治疗及用药疗效方面具有指导性作用[6]。近年国内外学者逐渐开始关注老年高血压患者心理健康状况与BPV，各研究结果存在差异，缺乏对老年高血压患者焦虑、抑郁情绪与BPV相关性的大样本的系统研究。因此，本研究采用Meta分析方法，旨在评价焦虑和/或抑郁情绪对老年原发性高血压病患者血压的影响，以为患者血压和心理健康改善提供循证依据。

以PubMed为例，本文文献检索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms]OR hypertension[Title/Abstract]

#2 anxiety[MeSH Terms]OR depression[MeSH Terms]OR anxiety[Title/Abstract]OR depression[Title/Abstract]

#3 blood pressure variability[MeSH Terms]OR ambulatory blood pressure[MeSH Terms]OR blood pressure variability[Title/Abstract]OR ambulatory blood pressure[Title/Abstract]OR BPV[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Medline、EBSCO、中国知网、万方数据知识服务平台、维普网及中国生物医学文献数据库，检索时间自建库至2019年10月。检索词采用主题词与自由词相结合方式，英文检索词为hypertension、anxiety/depression、blood pressure variability/BPV/ambulatory blood pressure，中文检索词为高血压、焦虑/抑郁、血压变异性/动态血压。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 （1）研究类型：老年原发性高血压病患者焦虑和／或抑郁情绪与血压相关性的病例对照研究；（2）研究对象：年龄≥60岁、血压持续或＞3次非同日坐位收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mm Hg者；（3）研究分组：观察组为老年原发性高血压病伴焦虑和/或抑郁患者，对照组为老年原发性高血压病无焦虑、抑郁情绪患者；（4）结局指标：BPV指标、动态血压指标、非杓型血压节律发生率。其中，BPV指标包括血压标准差（SD）〔包括24 h收缩压标准差（24 h SBPSD）、24 h舒张压标准差（24 h DBPSD）、昼间收缩压标准差（dSBPSD）、昼间舒张压标准差（dDBPSD）、夜间收缩压标准差（nSBPSD）及夜间舒张压标准差（nDBPSD）〕和血压变异系数（CV）〔包括24 h收缩压变异系数（24 h SBP-CV）、24 h舒张压变异系数（24 h DBP-CV）、昼间收缩压变异系数（dSBP-CV）、昼间舒张压变异系数（dDBP-CV）、夜间收缩压变异系数（nSBPCV）、夜间舒张压变异系数（nDBP-CV）〕；动态血压指标包括24 h收缩压（24 h SBP）、24 h舒张压（24 h DBP）、昼间收缩压（dSBP）、昼间舒张压（dDBP）、夜间收缩压（nSBP）及夜间舒张压（nDBP）；非杓型血压节律是指nSBP和nDBP下降百分比＜10%，反之则为正常杓型血压节律。

1.2.2 文献排除标准 （1）非中/英文文献；（2）重复发表文献；（3）数据不完整或无法获取全文文献；（4）研究对象不符文献。

1.3 文献筛选及资料提取 由两位研究人员独立完成文献筛选与资料提取，若存在不同意见则协商达成一致，若未解决则由第3位研究人员仲裁。提取内容包括第一作者、发表时间、国家、例数、年龄、研究对象、测量工具〔焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、老年抑郁量表〕、结局指标。

1.4 文献方法学质量评价 根据Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对最终纳入的文献进行偏倚风险评估[7]，NOS共包含8个评价条目，满分9分，包含研究人群选择、组间可比性和结果测量3个方面。NOS得分7～9分为高质量研究，5～6分为中等质量研究，＜5分则提示具有高度偏倚风险，需排除。

1.5 统计学方法 将所有数据录入RevMan 5.3软件进行Meta分析。文献间统计学异质性分析采用χ2检验联合I2检验，若P≥0.10、I2＜50%表示各文献间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.10、I2≥50%表示各文献间有统计学异质性，分析异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析。连续变量以平均差（MD）及其95%CI表示；分类变量采用OR及其95%CI表示；采用Stata 10.0进行Begg秩相关分析，绘制漏斗图评价结局指标的发表偏倚。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索相关文献1 939篇，经过筛选后最终纳入文献19篇[8-26]，其中中文文献18篇、英文文献1篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 纳入文献基本特征及质量评价 纳入的19篇文献共包含2 240例患者，均为中高等质量研究，其中对照组1 150例，观察组1 090例，文献基本特征及NOS评分见表1。

表1 纳入文献的基本特征及NOS评分Table 1 Basic characteristics and NOS score of included literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 BPV 指标 5篇[8，11，20-22]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对SD的影响，根据各文献间统计学异质性检验结果采用随机或固定效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者24 h DBPSD、dDBPSD、nDBPSD比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。5篇[9，10，16-17，26]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对24 h SBP-CV、24 h DBPCV的影响，各文献间有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，两组患者24 h SBP-CV、24 h DBPCV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。2篇[9，17]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对dSBPCV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV的影响，根据各文献间统计学异质性检验结果采用随机或固定效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组患者dSBP-CV高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 老年原发性高血压患者焦虑和/或抑郁情绪对BPV指标影响的Meta分析结果Table 2 Meta-analysis results of impact of anxiety and/or depression on blood pressure variabilit in elderly patients with essential hypertension

2.3.2 动态血压指标 16 篇[8，10-18，20，22-26]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对24 h SBP、24 h DBP、dDBP、nDBP 的影响，17 篇[8，10-20，22-26]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对dSBP、nSBP的影响，各文献间均有统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 老年原发性高血压病患者焦虑抑郁情绪对动态血压指标影响的Meta分析结果Table 3 Meta-analysis of impact of anxiety and depression on ambulatory blood pressure index in elderly patients with essential hypertension

2.3.3 非杓型血压节律发生率 7 篇[10，12-13，16，18-19，26]文献报道了老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪对非杓型血压节律发生率的影响，各文献间有统计学异质性（I2=80%，P＜0.000 1），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示：两组患者非杓型血压节律发生率比较，差异无统计学意义〔OR=1.63，95%CI（0.89，3.00），P=0.12〕，见图2。

图2 两组患者非杓型血压节律发生率比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of incidence of non-dipper blood pressure rhythm between the two groups

2.4 纳入文献敏感性分析和发表偏倚 采用逐一排除法进行敏感性分析，发现MD值未见明显变化，表明本Meta分析结果稳定性较好；Begg秩相关分析结果显示，所有指标P值均＞0.05，见表4；分别绘制报道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP文献的漏斗图，结果显示，各数据点呈均匀对称分布，提示报道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP的文献存在发表偏倚的可能性较小，见图3。

图3 报道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP文献的漏斗图Figure 3 Funnel plots of literature of 24 h SBP，24 h DBP，dSBP，dDBP，nSBP and nDBP

表4 文献发表偏倚的Begg秩相关分析结果Table 4 Begg rank correlation ananlysis results for publication bias of literature

3 讨论

近年人口老龄化已成为社会重大问题之一。截至2017年，我国年龄≥65岁人口达1亿5 831万人，占总人口数的11.4%，其中约50%以上的老年人患有高血压[27]。研究表明，高血压是脑卒中、心肌梗死的首要危险因素，而老年高血压患者可随年龄增长出现机体代谢紊乱、免疫功能下降，进而导致靶器官功能损伤明显[28]。既往有研究证实，老年人焦虑、抑郁情绪与高血压流行病学相关[29]，且焦虑、抑郁可在短期内加剧血压波动，改变BPV[30-32]，从而降低老年人的生活质量。

BPV可反映人体血压在一段时间内的波动情况，且血压波动是外部环境、行为因素与内在心血管调节机制间相互作用的结果，短期、长期BPV与心脏、血管、肾脏损伤的发生、发展及严重程度独立相关，并与心血管事件及死亡风险增加相关[33]。临床通过SD、CV来反映人体BPV[34]。本Meta分析结果显示，观察组患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD、dSBP-CV高于对照组，表明老年原发性高血压病患者焦虑和/或抑郁情绪可加重血压变异程度，尤其以收缩压波动更为明显，主要机制在于心理因素如焦虑、抑郁、愤怒等与BPV低频功率增加有关，其可促使压力反射敏感性降低，导致交感神经兴奋[35]，进而造成血压节律异常。本Meta分析结果还显示，观察组患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于对照组，其机制可能在于焦虑和/或抑郁可加剧老年原发性高血压病患者的动脉不顺应、主动脉僵硬及压力波反射，导致中央主动脉压力升高，代偿性血流动力学发生改变[36]，进而造成动脉内皮细胞炎症和损伤[37]。有研究表明，焦虑、抑郁情绪与下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）轴调节异常有关[38]，大量激素被释放入血，造成水钠潴留，进而导致血压节律异常。此外，有大量研究表明，焦虑、抑郁情绪主要通过肾素-血管紧张素系统（RAS）和自主神经系统对血压产生影响[39-40]。本Meta分析结果显示，两组患者非杓型血压节律发生率比较差异无统计学意义，与SUNBUL等[41]研究结果不一致。

本Meta分析结果表明，焦虑和/或抑郁情绪可增加老年原发性高血压病患者动态血压变化幅度和BPV，尤其是收缩压变异性，与非杓型血压节律可能无关系。因此，临床医护人员应早期识别老年原发性高血压病患者的焦虑、抑郁情绪，并早期进行心理干预，以改善患者焦虑、抑郁情绪，控制血压波动，降低BPV，进而延缓患者病情进展、改善预后。但本研究仅检索了公开发表的中、英文文献，未检索其他语种文献，可能会造成文献检索不全；另外，部分指标的文献数量过少，可能会对结果产生影响。今后还需要高质量、大样本量的观察性研究进一步证实本研究结论。

作者贡献：陈雯、李冰雪、张雪芳进行文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审校；陈雯、丁雯、李冰雪进行数据收集、整理、分析，并进行结果分析与解释；陈雯、丁雯撰写论文；李冰雪、张雪芳进行论文的修订；陈雯、张雪芳对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。