李灵敏，李群，李文波，刘晓峰

250031 济南，中国人民解放军联勤保障部队第960医院 消化科

弥漫性食管平滑肌瘤病不同于常见的食管平滑肌瘤，是一种罕见的良性肿瘤，发病率低，临床罕见[1]。现将我院收治的1例弥漫性食管平滑肌瘤的患者资料汇报如下。

1 临床资料

患者，女，发病时年龄为39岁，因“反复吞咽困难4年余，加重半月”入院。患者于2016年无明显诱因出现吞咽困难，当地县级医院行胃镜检查发现食管狭窄，建议手术治疗，但因能进食，未行手术。2017年8月吞咽困难加重，到本省某三甲医院就诊，胸部及上腹增强CT提示食管癌。遂行胸腔镜手术，术中发现黏连较重，转为剖胸探查，术中见食管肿瘤累及主动脉壁、气管、奇静脉弓，无法切除。术中取病理组织送检，结果示：少许平滑肌伴慢性炎细胞浸润。免疫组化未见异常显著上皮，CK+(灶)、CK7+(灶、弱)、P40-、Syn-、CgA-、Ki-67(2%)。后转至该医院消化科行食管支架置放术,1月后取出食管支架。期间将病理标本送至国内多家大型医院会诊，均考虑食管增生的纤维组织及平滑肌组织，部分区域血管显示瘤样增生。2018年1月因再次出现吞咽困难到我科住院治疗，行胸部增强CT示食管下段环形增厚，食管壁最厚处测量值约为7.5 mm，呈轻度强化(图1、2)。行超声胃镜提示黏膜下层及肌层弥漫性增厚，以低回声为主(图3)，行食管黏膜切开食管肌层深挖活检取出7块组织(图4)，病理提示平滑肌组织增生(图5)。否认家族性遗传病史，否认食物、药物过敏史。既往史：7岁时因“粘连性肠梗阻手术治疗”(具体过程不详)。其它辅助检查：结核杆菌T细胞检测阴性、神经抗肿瘤抗体谱(-)、骨髓穿刺未见明显异常，ENA多肽(-)、风湿抗体(-)、免疫球蛋白(-)。此后该患者多次因吞咽困难到到我科住院治疗，行食管扩张、狭窄切开或食管支架置入、取出术。根据胸部CT表现、超声胃镜检查、病理学结果以及病史，诊断为弥漫性平滑肌瘤。目前内镜下随访2年余，患者病情稳定。

图1 食管平滑肌的胸部增强CT(矢状位)

图2 食管平滑肌瘤的胸部增强CT的横断位

图3 食管平滑肌瘤超声胃镜图像

图4 食管平滑肌瘤的胃镜下深挖活检图像

图5 食管平滑肌瘤的病理组织学检查HE染色 (×100)

2 讨 论

弥漫性食管平滑肌瘤病表现为儿童和青年人食管平滑肌的非环状弥漫性增生，其组织学特征是食管平滑肌细胞的良性肿瘤性肥大，可以表现为一种孤立的疾病，也可以合并Alport综合征(一种进行性肾病为特征的遗传性疾病)。该病主要是食管受累，偶尔可延伸到胃上部，也可能合并气管、支气管树或生殖道的平滑肌瘤。临床表现为因食管腔狭窄和运动障碍导致的长期吞咽困难或返流。该疾病可能与COL4A5和COL4A6基因缺失有关，为X染色体连锁显性遗传[1]。 我国也有类似报告，在一个中国家庭中母亲和儿子都患有弥漫性食管平滑肌瘤，通过基因测序发现X染色体上从COL4A6内含子2到COL4A5内含子1缺失40 kb[2]。1916年霍尔第一次描述了该病，一位17岁的女孩有吞咽困难病史，2年后死于饥饿，在尸检中发现食管肌层增厚，达4 cm，显微镜检查发现肿块由肌细胞和纤维组织组成，黏膜、黏膜下层和黏膜肌层正常，并将其命名为食管弥漫性平滑肌瘤[3]。根据解剖及组织学标本，该病分为两种不同的形式：1)多发性肿瘤，彼此间界限分明，2)弥漫型，有许多不融合的结节，甚至没有结节，食管的一层或两层肌层明显肥大，常见的位置是食道的下半部，有时延伸至胃的上部。该病不仅出现在人类，动物中也有类似发现，有报道称一只3岁小型犬死于顽固性直肠黏膜脱垂、食管扩张及难治性肺炎，在尸检中发现直肠、食管胃环周增厚，病理检查示分化良好的平滑肌细胞，细胞间无异型性[4]。

弥漫性食管平滑肌瘤病的诊断尚无统一标准，不易与其他疾病相鉴别，主要诊断主要靠影像学、病理、病史等[5]。大多数患者在外科手术后得以确诊，但也有部分患者在行超声胃镜下穿刺活检得以确诊[6-7]。Ziogas等[1]统计58例患者，发现该病的女性患者多于男性(1.45∶1)，平均需要3年的时间才能得到正确的诊断。46%的患者被误诊为贲门失弛缓症，然而更多的个案报道中则被误诊为食管癌。CT检查的特点为肿瘤轮廓光滑，无溃疡、无食管运动障碍、信号密度均匀。在没有食管动力障碍的情况下，食管厚度>5 mm则需考虑该病(正常值<3 mm)。增强CT提示轻度强化，可能由于生长因子水平较高和平滑肌蠕动增强有关。PET-CT检查呈高摄取，容易误诊为恶性食管癌，因此不能单靠PET-CT来诊断这种高代谢的良性平滑肌瘤[8]。食管测压可以类似于贲门失弛缓症。超声胃镜提示肌层增厚，呈均匀性的低回声病变[9]。诊断思路上，食道钡餐有助于鉴别诊断食管返流，CT或MRI鉴别于贲门失弛缓症和良性狭窄[10]，超声胃镜排除恶性平滑肌瘤，恶性平滑肌瘤在超声胃镜中出现不均一的高回声。病理特点为分化好的平滑肌细胞，瘤细胞大小形态均一，瘤细胞间无异型，期间有纤维细胞交错，或炎性细胞浸润。

在治疗方面，尽管1/3的患者在外科手术后出现并发症，术后死亡率为7%，死亡的原因有可能与合并肾病等基础疾病有关，但外科手术仍是弥漫性食管平滑肌瘤的主要治疗方式，包括食管切除术和消化道重建[1]。Aoyama等[11]报道一例8岁男孩切除部分食管和胃以后仍出现了严重的返流症状，术后12年再次行食管次全切除术、胃管重建和左侧颈部食管吻合术，因弥漫性食管平滑肌瘤病变范围广，病变必须完全切除，才能减少症状复发。且术前应完善超声胃镜检查及胃三维CT重建等，完整解剖定位后才能行食管切除术[12]。该病不会发生恶性转化，不必清扫淋巴结[13]，但术后其他器官也可能出现平滑肌瘤。孙文荣等[14]报告1例25岁女性在行食管全胃切除结肠代食管胃消化道重建术术后6年出现了排尿困难，诊断为尿道平滑肌瘤，手术切除尿道周围平滑肌瘤后随访1年无复发及并发症出现。Smirnov等[15]对1例弥漫性食管平滑肌瘤患者行经口内镜下肌层切开术，术中虽然操作困难，但还是取得了比较好的短期及中期疗效，远期疗效尚不确定。本例患者行食管狭窄切开、探条扩张等治疗，短期疗效尚可，但中长期效果差，下一步仍应考虑外科手术切除病灶。所以，对于长期吞咽困难及经内镜或CT等检查中发现食管肌层明显增厚的患者，应考虑是否可能发生弥漫性食管平滑肌瘤病。同时，应结合现有的检查手段，尽量避免漏诊、误诊及准备不足的手术干预。

综上所述，食管平滑肌瘤病在临床上极为罕见，诊断尚无统一标准，不易于其他疾病相鉴别。对于外科手术或超声内镜检查中发现食管平滑肌呈非环状弥漫性增生的患者，临床医生应警惕该病的可能。

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