叶淑雅，郑彩虹

0 引言

药学门诊作为一种新的医院药学服务模式，近年来得到快速发展。我国药学门诊的开设主要集中在糖尿病、高血压、哮喘等慢性病的药物管理，儿科、妊娠期哺乳期、围绝经期和老年用药等特殊人群的咨询以及疼痛、抗凝、抗感染、戒烟、失眠等专题用药指导三大方面。据初步微信调研结果，浙江省医疗机构初具规模的药学门诊有：抗凝药物门诊、妊娠期哺乳期用药门诊、糖尿病专科门诊、移植药学专科门诊和老年用药咨询门诊，以上均包含了联合门诊在内。按就诊量计，目前抗凝药物门诊和妊娠期哺乳期用药门诊量遥遥领先。两者之中，妊娠期哺乳期用药门诊在某种程度上更显中国特色。

妊娠期与哺乳期女性作为特殊群体，其用药涉及母胎/母儿安全，因此必须从两个个体出发，全方位考虑，权衡利弊才能作出用药选择和风险评估。张伶俐课题组对全球妊娠期用药调查显示，60%～90%妊娠期妇女需要使用药物，平均使用2～4种，最多达8种[1]。哺乳期的药物使用，也是儿科的常见问题[2]。由于妊娠期哺乳期用药研究涉及伦理原则，无法或很少进行前瞻性试验，许多用药仅参考药品说明书或药物手册无法获取所需信息。即使是产科医生对妊娠期和哺乳期用药也存在相当大的顾虑[3]。挪威药物信息中心对医疗保健专业人员近4万次的调研显示，涉及妊娠期间的药物使用问题约占13%，大多源自医生，不只是全科医生，还包含了专科医生[4]。另有研究显示，存在对孕妇用药后的致畸风险过度高估的现象[5]，这可能比用药风险认识不足带来的危害更大。因此，要给出一个尽可能全面的、基于循证的评估意见或建议并不容易，需要查阅大量的文献并给予持续的关注。这正是提供药学服务的一个良好契机，也是药学门诊开设的必要性所在。

我院于2015年8月开设药师独立出诊的“妊娠期哺乳期药物咨询门诊”，截至2019年8月16日，付费就诊接近5 500人次，通过设在门诊药房的咨询窗口、来电，或者以微信、微博等形式接受的免费咨询均不计入内。门诊影响力覆盖浙江全省和周边省份，已接受12家医院的坐诊药师前来进修，或者学习后返回原单位开设新的药学门诊。经过4年多妊娠期哺乳期药物咨询门诊的实践性探索，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 浙江省医疗机构妊娠期哺乳期药学门诊现状问卷调查 通过问卷星小程序在浙江省医院药事管理质控中心微信群和药学门诊微信群，对浙江省省级、地市中心三级医疗机构和部分二级医疗机构开设药学门诊及妊娠期哺乳期药学门诊的现状进行了问卷调查，共有16家开展了包含妊娠期哺乳期用药咨询的药学门诊，省内最早开设妊娠期用药风险评估与沟通药师门诊的是温州市人民医院药学部，2012年8月开设;16家医院中3家不收费，13家单独挂号收费，挂号费在10～25元不等;记录方式：8家为纸质表格记录，6家为医院电子信息系统记录，2家为office软件记录;出诊药师仅1人的占43.75%(7/16)，其余2～6人;每日平均接诊人次：11家少于5人次，2家6～10人次，3家11～20人次;每周仅半天坐诊时间的占69.23%(9/13)，其余每周1～2.5 d;平均每例患者接诊时长在10～30 min的占93.75%(15/16)，余下1家时长为30～60 min;16家中6家有随访;15家不能开处方，仅1家有限定验单权。设有妊娠期哺乳期用药咨询门诊的16家单位中，有5家提供单独的书面专业建议，5家在门诊病历上书面记录，6家仅口头交流与告知。此外，2家为特殊病种/药物的咨询者提供书面资料，6家向咨询者发放科普宣传资料。

以上为2019年9月中旬的微信调研。药学门诊发展迅速，尽管当时已有多家医院处于准备阶段，但对于未正式开始的妊娠期哺乳期用药门诊，均未统计入内。

1.2 药学门诊的开设

1.2.1 软硬件设置 我院妊娠期哺乳期药物咨询门诊为药师独立门诊，设置在医院门诊大楼，有固定的诊间。咨询者可通过“浙江在线预约诊疗服务平台”、医院现场挂号以及“诊间预约加号系统”挂号。药学门诊纳入医院门诊管理系统，诊间设有出诊叫号系统，由候诊区系统进行就诊统一管理。HIS系统可查患者在我院所行超声、检验、遗传内分泌、产科等检查资料，以及所有在我院开具的药物信息。

1.2.2 出诊药师级别与考核 出诊药师须从事临床药学工作2年及以上，科考90分及以上且满足以下3个条件之一才能出诊：①副高级及以上职称;②药学硕士及以上学历;③经临床药师规范化培训并获临床药师岗位培训证书者。出诊药师进行科考，理论考试为专业知识，占80分，重点考察其专业资料掌握的全面性与时效性。沟通能力为面试题，占20分，重点考察其人文关怀与交流沟通能力。按照《药师提供互联网科普与咨询服务的专家共识》的建议，考察其是否基于循证药学的概念，回复严谨、客观，尽可能详尽;是否使用通俗易懂的语言，避免专业术语;是否以鼓励的方式为咨询者提供充分的信息服务[6]。关注基本要点，遵循基本原则，如知情同意原则、保护隐私原则、非指导性咨询原则和情感支持原则。

1.2.3 妊娠期药物咨询门诊记录表设计 鉴于妊娠期用药的专科特色，风险评估应尽可能地获得除药物外的其他相关信息：既往史、家族史、工作史、接触史等。经过反复文献查阅，以及和医院生殖遗传科、医务科讨论之后，形成妊娠期药物咨询门诊记录表(表1)。

表1 妊娠期药物咨询门诊记录表

上述表格的全部信息已嵌入门诊电子病历系统。坐诊药师根据以上内容综合评估药物致畸风险，尽可能给出专业性、倾向性意见和建议。对个别资料确实匮乏的，予以说明。所有电子记录将形成纸质B5纸咨询病历格式记录表，打印签名后黏贴在病历本或交予咨询者。

2 药学门诊概况

2.1 药师出诊时间和咨询者就诊人次 我院药师出诊时间最初2015年8月开设时为每周半天，经过1年多的发展，逐渐被医生和患者所了解，2016年12月因号源无法满足需求，扩增至每周2个半天，但调整了仅仅2个月的时间，因加号频繁，增加为每周3个下午，每次限号15人次，一直稳定至今，号源充足之外每次有少量加号需求，达到一个适宜的人员工作强度和效能。各时间段的就诊总人次和就诊平均人次见图1。

图1 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期用药咨询门诊各时段就诊总人次和平均人次

2.2 咨询者构成 2016年1月1日至2019年8月16日的咨询例次为5 250人次，不同年龄段的占比见图2。咨询者性别(同时咨询者按主要咨询归类)、妊娠期用药还是哺乳期用药、妊娠期用药中意外妊娠占比、备孕占比以及长期用药情况见表2。

表2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期药物咨询门诊咨询者咨询类型

图2 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期药物咨询门诊咨询患者年龄分布

2.3 药物/非药物咨询量排序和主要疾病种类 2016年1月1日至2019年8月16日我院门诊咨询量排名前10位的药物和前5位的非药物因素，见图3。

图3 2016年1月至2019年8月妊娠期哺乳期药物咨询门诊咨询量排名前10名药物/前5名非药物因素

此期间，妊娠期哺乳期药物咨询门诊咨询人次排名前10位药物类别中，排名前5位的分别为抗菌药物、紧急避孕药、缓解感冒症状的复方制剂及解热镇痛抗炎药(部分叠加)、抗变态反应药以及治疗消化性溃疡和胃食管反流病药物。

经医生确诊妊娠期合并疾病的咨询者共计723人次，疾病种类达147种，其中以精神障碍性疾病、甲状腺疾病、肝胆疾病和妇产科疾病为主，占51.73%。精神障碍疾病中，抑郁症和精神分裂症占53.29%;甲状腺疾病中，甲状腺功能亢进或减退占57.29%;肝胆疾病中，乙肝或乙肝携带者占83.72%;妇产科疾病中多囊卵巢综合征占82.61%。此外，20人次以上的合并疾病包括：皮肤科疾病、心血管系统疾病、呼吸系统疾病、风湿免疫性疾病、生殖系统疾病和消化系统疾病。

3 讨论

妊娠期哺乳期用药咨询门诊的咨询者构成中，年龄在30岁及以上者占53.19%，除了医院的原因外，与我国全面二孩政策放开，35岁及以上的高龄孕产妇比例提升有关。药师在给予药物本身的风险评估外，还需要对高龄致畸风险增加的可能性予以告知。归纳妊娠期哺乳期用药门诊咨询问题，主要包括：①备孕期用药咨询，包括停药间隔时间;②非计划妊娠已使用药物对于本次妊娠的影响;③妊娠用药风险及药物选择;④男性用药的影响;⑤非药物因素对妊娠的影响;⑥哺乳期用药咨询及药物选择。

就妊娠期哺乳期用药咨询而言，尤其是妊娠期用药，咨询门诊记录表的设计非常重要。在先天性畸形的病因中，未知因素占65%～75%，遗传因素占15%～25%，环境因素最低，占10%。环境因素的10%中，母体状态占4%，感染占3%，机械问题占2%，药物占1%，只有少数因素是可以预防的[7]。有研究者进行了大约 10 年的出生缺陷影响因素的流行病学研究，结果显示，家族遗传史、生育畸形史、孕期服药、孕期暴露于有害物质、父亲吸烟等5个因素与出生缺陷有关[8]。因此，设计表格中，除了详尽的用药记录外，家族遗传史与不良孕产史非常重要，而高龄[9-10]、接触有害理化因素[11]、职业暴露[12]等环境因素[13]和不良生活习惯尤其是烟酒史以及基础性疾病，皆是出生缺陷需要关注的因素[14]。许多咨询者用药本身剂量小、时间短、安全等级较高，但通过交流询问，非药物因素却存在更大风险，药师务必加以关注。至于基础性疾病，主要包括甲状腺疾病、精神疾病、风湿免疫性疾病，即使处在妊娠早期也往往无法停药，这增加了咨询的复杂性。药师在评估药物的安全性与致畸风险的同时，务必嘱其专科随诊。

对妊娠期哺乳期用药咨询门诊2016年1月1日至2019年8月16日所咨询的药物进行归纳和统计，5 250咨询人次中，涉及药物及其他因素累积6 513种，包含了1 287种不同的西药，其中咨询量排名前10位的西药为左氧氟沙星、左炔诺孕酮、酚麻美敏、头孢呋辛、阿莫西林、氯雷他定、克拉霉素、奥美拉唑、阿奇霉素、复方氨酚烷胺。说明抗菌药物和复方感冒药在妊娠期和哺乳期用药咨询人群中使用率较高，而紧急避孕药的高咨询量也证实了非计划妊娠用药的现状。

统计咨询药物中，抗菌药物占多数，追溯咨询者所患疾病，发现前4种疾病与抗菌药物的使用没有关联，但问诊后有发热现象的患者较多。尽管低于文献所报道的早孕期发热比例10.8%[15]，但基数特征不同，均处于高位。对于早孕期发热，目前不同文献尚有不同结论，有报道，总体畸形风险没有增加[15]，高热可引发畸形、流产、胎儿中枢神经发育不全、先天性心血管疾病以及多动症等风险[16-17]。由于对孕期用药的过度恐慌，高热时选择忍耐的患者较多。根据美国疾病控制中心的统计数据，有65%的孕妇在妊娠期使用对乙酰氨基酚，29.7%使用抗生素[18]，而在我们的咨询门诊中，使用单方对乙酰氨基酚的患者很少，多数患者应用缓解感冒症状的复方制剂。专家共识对治疗普通感冒的常用复方制剂和止咳化痰的常用复方制剂进行组分分析[19]，发现这些复方制剂中常常含有孕期禁用或不推荐使用的成分，如金刚烷胺、苯海拉明、氨基比林等。单方对乙酰氨基酚对孕妇来说，是安全的退热药物。结合发热对孕妇的影响，推荐短时间小剂量使用，必要时，间隔性再次使用。

门诊咨询的其他非药物因素主要包括饮酒、X摄片、CT、呼气试验和染发烫发。妊娠期饮酒的咨询量最大，表明一些育龄女性有饮酒行为。酒精是一种明确的人类致畸物质，在西方国家，新生儿中患胎儿酒精综合征(FAS)的出生率是2‰～7‰，而酒精相关性出生缺陷(FASD)的发生率为2%～5%[20]。FAS是胎儿酒精暴露所导致的最严重情况，主要包括颅面部形态异常、生长迟缓和中枢神经系统异常3个方面特征。妊娠早期饮酒的女性发生FASD的风险是未饮酒的女性的12倍，妊娠早期和中期均饮酒的女性发生FASD的风险是未饮酒女性的61倍，妊娠各个时期都饮酒的女性的发生率为65倍[20]。2017年《JAMA Pediatrics》的一项研究发现，即使偶尔饮酒也能影响婴儿的面部发育[21]，该研究认为，妊娠期酒精摄入没有安全水平。研究显示，即使低水平的妊娠期酒精暴露，也会轻微影响胎儿面部特征的形成。但需要注意的是，孕早期低剂量的饮酒不是终止妊娠的指征[22]，文献并未说明低剂量的具体数值，没有足够的证据来确定妊娠低水平饮酒的阈值。

至于X摄片、CT等检查后意外怀孕或检查后咨询备孕，美国ACOG委员会的意见在2016年《妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南》中已经描述得非常详尽，2017年又有更新，更新内容主要涉及妊娠期MRI和钆暴露相关的内容。2020年3月国内也发布了《妊娠期应用辐射性影像学检查的专家建议》。总体上，这些非药物因素的咨询充分表露了人们对于酒精暴露、辐射接触、化学试剂接触等对子代健康影响的轻视或反应过度，无知或一知半解，深切地感受到专业人员开展科普宣教的必要性和潜在价值。由此，我们针对药学门诊初步积累的数据和存在问题，编写了妊娠期宣教单并在药学门诊发放，如叶酸补充、疫苗接种、饮酒、影像检查、生殖器疱疹和甲减注意事项等，以期最大程度地规避不必要的风险，促进安全用药。

总之，妊娠期和哺乳用期药咨询门诊仅从药物角度加以评估，但胎儿的生长发育受宫内外多种因素影响，同时，由于妊娠期和哺乳期的用药研究涉及重要的伦理原则，很多药物在妊娠及哺乳期应用经验有限，很难有一个绝对明确的答案。专业人员需要尽可能地权衡利弊，从总体上给出一个初步的、适用于大多数人群的评估意见。同时强调：①常规的产前检查和孕期检查非常必要。②我国为出生缺陷高发国家，更需重视出生缺陷。③终止妊娠也有一定的风险。因此，应提醒咨询者，务必在了解药物咨询结果后，综合考虑其自身年龄、夫妻双方生育力、不良结局承受能力以及家庭成员意见后慎重考虑。

致谢：感谢我院药学门诊团队在数据积累和资料收集方面的全体付出。