张丽丽，王永珍，黄俊杰，汪小月，赵洪萍，步仰高

(中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院妇产科，安徽 合肥，230031)

子宫脱垂是指子宫沿阴道下降，宫颈外口达到坐骨棘水平以下，可出现腹部下坠、腰酸等症状，影响生活质量。重度子宫脱垂是指盆腔器官脱垂量化分期法Ⅲ度患者，如得不到及时有效的治疗，子宫颈可由于长期暴露出现黏膜增厚、角化、糜烂、溃疡等，部分伴有膀胱膨出的患者还可出现排尿困难、尿潴留、压力性尿失禁等[1]。阴道前后壁修补术是传统术式，能减轻临床症状，但效果不甚理想。有研究指出[2]，阴道前后壁修补术治疗重度子宫脱垂还存在明显问题，如阴道残端水平较低、容易复发等。腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术能有效提升重度子宫脱垂患者阴道残端水平[3]。我院尝试将腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术联合治疗重度子宫脱垂患者，效果良好。为进一步探讨其价值，本研究回顾分析63例患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年12月至2019年12月本院收治的63例重度子宫脱垂(Ⅲ度)患者的手术资料，其中30例行阴道前后壁修补术(A组)，33例行腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术(B组)。两组患者年龄、绝经时间、体质量指数、基础体温、伴膀胱脱垂、伴直肠脱垂、体重、产次差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 入选标准 纳入标准：均符合重度子宫脱垂(盆腔器官脱垂量化分期法Ⅲ度)的诊断标准[4]；符合手术指征[5]，行阴式子宫切除术，且术前详细了解手术过程、潜在风险等注意事项，自愿签署手术知情同意书；具备完整的手术与随访资料。排除标准：伴有其他类型妇科疾病，如子宫内膜癌、卵巢癌等；有生育需求；存在感染性疾病；免疫功能障碍；伴有肝肾等脏器功能障碍；精神障碍。

1.3 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，消毒铺巾，患者改取膀胱截石位，双腿放置于腿架上，臀部超出手术台边缘8～10 cm，将会阴最大限度暴露出来，双腿约成90°夹角，髋关节弯曲度约为110°，常规行阴式子宫切除术。A组行阴道前后壁修补术，剪开两侧小阴唇间阴道黏膜与会阴皮肤边缘，于阴道间隙注射含有去甲肾上腺素的生理盐水，分离组织间隙，将阴道前壁黏膜纵行切开，直至阴道顶端，充分分离膀胱阴道间隙，如膀胱严重膨出，需荷包缝合，剪除多余的阴道黏膜，对膀胱前筋膜进行间断“U”缝合，连续锁边缝合阴道壁，间断加固。分离阴道后壁黏膜达阴道直肠筋膜间隙，剥离显露肛提肌，剪除多余部分阴道黏膜，3-0可吸收线同心圆法缝合直肠，7号丝线间断缝合肛提肌3针，0号可吸收线间断缝合阴道后壁黏膜，缝合后会阴皮下组织与皮肤，检查无活动性出血，阴道内放置碘伏纱布一块，术后24 h取出。阴道外口将阴道后壁横行切开，修剪陈旧性会阴裂伤，确定阴道后壁两侧边缘与膨出顶端，沿囊袋四周将阴道壁全程切开并游离，呈岛状，电凝阴道黏膜上皮组织暴露的新鲜创面，沿切开的阴道壁充分分离直肠旁间隙及囊袋顶端，4把组织钳提起四周的阴道壁，将岛状阴道壁折叠缝合，分别缝合在绕行于直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜上，最后用可吸收肠线将已分离的两侧阴道壁连续缝合，完全覆盖囊袋表面阴道壁新鲜黏膜，对分离的阴道壁进行二重加固，整形缝合，并常规放置凡士林纱布卷，术后24 h取出。B组行腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术。常规建立气腹，提起阴道残端，将阴道前壁V形剪除，并将其缩短3～5 cm，连续缝合阴道残端，将左右子宫圆韧带适当缝扎缩短，用肌腱线分别于阴道残端左右两侧“8”字缝合一针留线，于耻骨联合上缘、膀胱悬韧带外缘无血管区做0.5 cm切口，分离钳沿腹膜外、膀胱悬韧带外侧缘进入直达阴道残端，拉出留置肌腱线末端至腹壁切口处并固定于腹直肌前鞘，同法悬吊左侧阴道残端。阴道前后壁修补术及全子宫切除术的操作方法同A组。

1.4 观察指标 (1)手术指标：包括术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、术后住院时间，其中术中出血量采用称重法测得；(2)不同时点阴道残端水平：分别于术后1个月、2个月、3个月、6个月按照POP-Q分度对阴道顶点位置进行测评[6]；(3)术前及6个月后性生活质量：分别于术前、6个月后对有性生活的患者采用性生活质量问卷进行评价[7]，共包括31个条目，分别以0分、1分、2分、3分、4分表示没有、<1次/月、1～3次/月、1～3次/周、每天，总分为0～124分，评分越高认为性生活质量越理想；(4)术后6个月内并发症发生率。

2 结 果

2.1 手术指标的比较 A组术中出血量、手术时间优于B组(P<0.05)，B组术后下床活动时间、住院时间优于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术指标的比较

2.2 阴道残端水平的比较 阴道残端水平组间、时间、交互作用相比差异有统计学意义(P<0.05)，B组不同时刻阴道残端水平高于A组(P<0.05)，A组术后6个月阴道残端水平低于术后1个月、术后2个月(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后阴道残端水平的比较

2.3 性生活质量的比较 A组中2例患者年龄较大无性生活，2例配偶去世；B组中1例患者年龄较大无性生活，2例配偶去世，1例配偶截瘫无性生活，均不计入性生活质量统计范围。两组术后6个月性生活质量评分均高于术前(P<0.05)，且B组高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者性生活质量的比较分]

2.4 并发症的比较 B组总并发症发生率低于A组(P<0.05)，见表5。创面出血患者均予以止血，创面感染患者予以抗感染治疗后恢复；阴道残端脱垂患者行腹腔镜下阴道残端悬吊术后恢复。

表5 两组患者并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

子宫脱垂的原因包括难产、阴道助产造成的分娩损伤，产褥期仰卧、慢性尿潴留导致的腹压增加，先天发育不良等。如果子宫脱垂病程较长，很容易发展为重度子宫脱垂，并伴有不同程度的阴道壁膨出，从而对患者造成严重危害[8-9]。在重度子宫脱垂患者中，阴道残端的处理关系到术后恢复情况、性生活质量，因此妇科医生需积极探讨有效方案，改善性生活质量,防止重度子宫脱垂患者术后阴道残端水平下降，甚至阴道残端脱垂。

本研究中，A组术中出血量少于B组，手术时间短于B组，但B组术后下床活动时间、住院时间均短于A组，表明腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术治疗重度子宫脱垂虽然会造成一定创伤，但术后下床活动时间、住院时间短，康复快。随着微创技术的发展及人们对微创理念认识的不断加深，腹腔镜手术逐渐得到临床医生与患者的认可。腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术能利用力学特征悬吊处理阴道残端，从而避免术后阴道残端下垂甚至脱落造成的不适，因此相较单纯行阴道前后壁修补术的患者而言，加行腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术的患者术后恢复更迅速[10-11]。此外，本研究中术后不同时刻B组阴道残端水平均高于A组，且A组术后6个月阴道残端水平相较于1个月、2个月降低，而B组不同时刻阴道残端水平则呈稳定趋势，可知在保持阴道残端水平方面，腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术效果更佳，优势更明显。此术式可同时减轻阴道残端脱垂与阴道前后壁解剖结构改变，恢复阴道残端的高度水平与解剖结构，因此可促进患者的性功能恢复，有效减少复发。

此外本研究发现，术后6个月两组患者性生活质量评分均升高，且B组高于A组，表明腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术治疗重度子宫脱垂有助于改善性生活质量。有研究显示[12]，腹腔镜阴道残端腹壁悬吊术后子宫脱垂患者中约85.00%的患者性生活质量均恢复至发病前状态，而剩余患者性生活质量也均有不同程度的恢复。结合既往报道[13]，综合笔者经验，考虑联合应用3种术式改善患者性生活质量的作用途径如下：其一，联合术式保留了性兴奋点的解剖完整性，尽可能减轻创伤，并对盆腔脏器进行复位；其二，联合术式更好地修复了创面，促进创面快速愈合，并减轻瘢痕增生。此外，本研究还发现B组总并发症发生率低于A组，提示腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术、阴道前后壁修补术治疗重度子宫脱垂的安全性较高。与阴道前后壁修补术相比，联合术式能彻底修复创面，利用力学特征减轻阴道残端对创面的不良影响，因此创面出血、感染的发生率均降低[14-15]。另一方面，联合术式利用悬吊操作能使得阴道残端水平一直处于较高状态，有效避免阴道残端脱垂，因而联合术式的安全性更高。

结合我们的经验提出以下建议：重度子宫脱垂伴阴道前壁或后壁脱垂的患者，容易发生组织粘连、增厚，为防止残端感染及术后愈合不良，术前应提高机体免疫力，乙烯雌酚配合红霉素软膏局部擦拭；熟练掌握阴式子宫切除的基本步骤，了解解剖结构，确保充分分离，减少出血；术中合理处理韧带、血管及宫体等，将膀胱与阴道黏膜间隙分离，直肠与阴道黏膜分离时需小心谨慎，严防直肠、膀胱及输尿管损伤；对残端缝扎时应进行双重缝扎，避免滑脱出血。

综上，腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术联合阴道前后壁修补术重度子宫脱垂虽然术中出血多、手术时间长，但术后康复快，阴道残端能维持较高水平，并可改善性生活质量，减少并发症，安全、可靠，值得借鉴与推广。