王宇飞，高方友，王曲，刘窗溪，宋俊良，蒋亚东，蒋亚维

寰枢椎脱位(atlantoaxial dislocation, AAD)是一种因先天发育畸形、炎症、创伤等因素造成骨质结构或韧带异常的颅颈交界区常见畸形。寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的间隙，即寰齿间距(atlanto-dentalinterval，ADI)是诊断寰枢椎脱位的重要指标，其中成人大于3.0 mm、小儿大于5.0 mm即为寰枢椎脱位。因枢椎齿状突脱位后移导致延髓和上颈髓受压,可引起肢体麻木无力、感觉异常、呼吸困难、偏瘫等常见症状[1-3]。目前主流的手术方式为经后路减压复位内固定[4-5]。该手术的关键技术在于置钉和撑开复位，其中撑开复位是否成功直接影响到患者术后的恢复。目前临床上并无此类手术的专用撑开工具，所有寰枢椎脱位手术的撑开复位过程使用的都是颈椎撑开钳等非专用撑开钳，而在手术实际操作中发现该撑开钳撑开复位的效果低于术者预期值，且在撑开过程中易从钛棒上滑脱，增加手术风险，甚至给患者造成不可挽回的后果。因此，该手术需要一种既能持续保持撑开状态便于术者拧紧螺帽，又能安全有效地完成撑开复位的手术器械。本研究基于寰枢椎脱位手术在实际操作中的问题，通过增材减材的方法对现有撑开钳的结构进行改进，设计出了一种专用于寰枢椎脱位手术的撑开钳，该新型撑开钳已取得国家实用新型发明专利 (实用新型专利号：ZL 2018 2 0784184.9)。

贵州省人民医院神经外科于2017年9月—2019年6月，在手术中应用新型撑开钳治疗30例寰枢椎脱位患者。本研究通过分析对比患者术前术后的症状及ADI值变化，评估新型撑开钳的使用效果，探讨其在寰枢椎脱位撑开复位中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男13例，女17例；年龄11～67岁，平均年龄41.6岁；合并颅底凹陷者20例、寰枕融合18例、chiari畸形13例、颈髓损伤3例(表1)。患者均于术前行动力位CT检查判断为可复性寰枢椎脱位，且术前均出现不同程度的临床症状(表2)[2]。本组患者采用同一种手术方式且术中均采用新型撑开钳完成撑开复位。

表1 本组患者合并的颅颈交界区畸形

表2 本组患者的临床症状及体征

1.2 方法

1.2.1 新型撑开钳制作 新型撑开钳的制作材料为医用不锈钢,由钳口、钳臂、手持部、弹片、锁紧卡尺组成(图1)。钳口采用勾形开口设计,便于钛棒的放入和取出。钳口闭合时开口恰好能卡入钛棒，钳口内径稍大于钛棒直径,使钛棒卡入后仍有足够的活动空间便于术者调整施力方向，避开术野中椎旁肌的干扰。随着撑开角度的增大，钛棒逐渐与钳口内侧缘相贴。撑开角度越大,钛棒可活动空间就相对越小，只要撑开钳处于撑开状态下就不会从钛棒上滑脱。锁紧卡尺可在复位满意后持续保持撑开状态，便于术者拧紧螺帽。新型撑开钳的设计优势在于避免撑开过程中出现撑开钳滑脱，可在有效降低手术风险的同时,使齿状突尽可能达到完全复位。

1.2.2 手术方法 参照Jian等[7]提出的经后路减压撑开复位手术方法进行手术。患者取正俯卧位，将头部于功能位，牵引满意后，沿后正中切口切开至枕骨，上方充分暴露枕骨鳞部，下方据固定节段不同暴露相应椎体。在保护好椎动脉的同时，扩大枕骨大孔后缘骨窗减压。结合颈椎CT三维重建及3D打印模型制定置钉方案(包括置钉的位置、角度、深度)，并实施置钉[8]。安装倒“Y”形枕骨板,将钛棒两头分别安装在椎弓根螺口与枕骨板螺口上，将螺帽旋入各螺口；用撑开钳撑开复位,使齿状突尽量向下、向前移位直至不能撑开,复位完全后拧紧各螺帽。将咬除的骨质与人工骨混匀行自-异体植骨融合，妥善止血后逐层缝合关闭切口。患者术后均在颈托保护下离床活动，颈托外固定3个月。

1.2.3 手术效果评判 采用门诊复诊、电话询问方式对患者进行随访6～25个月(平均13.4个月)，观察了解患者的症状变化及有无出现并发症。术后1 d复查颈椎CT测量ADI值。在术前及术后6个月，采用日本骨科协会(Japanese orthopaedic association，JOA)评分[6]评定患者的脊髓神经功能恢复程度。

2 结 果

2.1 手术效果 本组30例患者的手术过程均顺利，在手术过程中均未出现撑开钳滑脱。随访期间，患者的脊髓神经损害症状均得到不同程度的改善，并均未出现术后并发症。术后随访复查颈椎CT示，矢状位上椎管获得有效扩大，内固定位置良好，无松动及偏移；颈椎CT示椎管减压效果明显(图2)。其中1例外伤致寰枢椎脱位患者好转出院后于骨科行后续治疗,随访显示患者的症状有明显改善，无术后并发症出现。

2.2 术前术后的ADI值及JOA评分比较 见表3。本组患者术后1 d复查颈椎CT测量ADI值较术前明显缩小(改善)，差异有统计学意义(均P<0.001)。术后6个月JOA评分亦较术前明显提高(改善)，差异有统计学意义(均P<0.001)；术后JOA评分平均改善率为69.1%，其中显效者23例、有效7例。

A：钳口位置及放大图像； B：钳口撑开； C：撑开钳的结构，撑开钳由钳口、钳臂、弹片、手持部、锁紧卡尺构成图1 新型撑开钳及其各部件结构

A:术前CT示寰枢关节脱位； B:术后CT示寰枢关节脱位完全复位，椎管空间在矢状位明显扩大； C: 寰枢椎脱位术后内固定装置固定在位图2 手术前后颈椎CT检查

表3 手术前后ADI值及JOA评分比较

3 讨 论

寰枢椎脱位是目前临床上较为常见的颅颈交界区畸形，脱位的齿状突后移导致椎管在矢状位相对狭窄，从而压迫延髓、脊髓引起相应的神经功能损害[2]。目前手术是恢复寰枢椎稳定、改善神经功能最直接有效的治疗方式；特别是对合并有脊髓腹侧损伤的患者，及时有效的手术治疗尤为重要[9-10]。随着手术技术的不断成熟，同时3D打印技术逐渐被推广运用，使得寰枢椎脱位手术治疗的安全性与效果均得到明显提高[11-12]。手术的入路主要有经前路和经后路两种方式。由于经前路手术解剖结构复杂，手术难以普及推广，并且患者术后并发症发生率高、护理困难，故此手术方式已逐渐被摒弃[9-10]。经后路经典的手术方法为后路枕骨扩大减压术，但压迫主要来自前方脱位的齿状突，因此单纯后路减压的疗效往往欠佳[13]。目前主要采用的手术方式为Jian等[7]提出的经后路减压撑开复位，通过撑开枕骨板及椎弓根上的螺钉完成齿状突的复位，达到减压的目的[14-15]。成功实施该手术的关键步骤是撑开复位，使椎管空间在矢状位上获得有效扩大。但自该手术方式推广以来并没有专用的撑开钳；撑开过程常根据术者习惯不同，而选择颈椎撑开钳或椎板撑开钳，甚至使用各种非专业撑开工具[16]。贵州省人民医院神经外科既往手术使用的是颈椎撑开钳，而在撑开复位过程中发现该撑开钳易从钛棒上滑脱；使用颈椎撑开钳做寰枢椎脱位术中复位时，即有2例患者术中出现撑开钳滑脱，虽然经术后积极脱水、营养神经等治疗后患者的症状改善，未出现不可挽回的后果，但极大地增加了手术风险。为了尽可能避免滑脱需要术者减小撑开力度，退而求其次的结果往往是撑开复位的效果低于术者的预期值。菅凤增教授[2]提出，寰枢椎脱位未能完全复位，只要延髓、脊髓无压迫，同样可以达到治疗效果。但撑开复位程度往往是根据术者经验判断；为避免术后复位不满意，行二次手术给患者带来不必要的损害及经济损失，应在确保手术安全的同时，尽可能在撑开复位过程中达到完全复位。因此, 寰枢椎脱位手术需要一种既能持续保持撑开状态便于术者拧紧螺冒，又能安全有效地完成撑开复位的撑开钳。为此本研究设计了一种专用于寰枢椎脱位手术的新型撑开钳。

ADI值是判断有无寰枢椎脱位及术后是否复位成功最为直观的指标，而JOA评分及改善率是术后患者症状恢复程度的评估标准。本研究30例患者使用新型撑开钳术中均未出现撑开钳滑脱；术后短期随访观察显示患者的神经损害症状均得到明显改善。术后6个月JOA评分由术前的(12.67±2.70)分改善至(15.80±1.06)分，平均改善率为69.1%；ADI也由术前的(6.31±0.89)mm复位到(2.74±0.91)mm；CT复查示矢状位上椎管获得不同程度的有效扩大，椎管减压效果明显，复位效果满意，无1例患者行二次手术。手术效果满意的主要原因是术中新型撑开钳撑开过程中不易滑脱，尽可能使脱位的寰枢椎达到完全复位，使椎管空间在矢状位获得有效扩大，颈髓脊髓受压解除更彻底。

综上所述，本研究设计的新型撑开钳的使用效果较为满意，有一定的临床使用价值；其优势在于术中既能持续保持撑开状态便于术者拧紧螺帽,又能安全有效地完成撑开复位,尽可能使寰枢椎脱位达到或接近完全复位。但本研究使用新型撑开钳手术治疗的病例数尚相对较少，随访时间也较短；其确切的效果仍需要在今后的临床使用中进一步检验和完善。