文/邓明攀 刘春林

本研究在梳理41 起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

为加强医疗保障基金安全管理，增强基金使用效用，保障参保人医疗保障合法权益，2021年国家医疗保障局公开发布的政策规定已达36项（参见“国家医疗保障局官网政策法规栏”），2020年达47项，涉及医药机构医疗保障定点管理、药品和医用耗材集中采购、谈判药品“双通道”、医保待遇及结算、行政处罚及裁量办法、医疗服务价格等事项，足见国家对医疗保障基金使用安全的重视程度。

同时，在医疗保障改革不断深化的基础上，加快了立法进程，如于2021年5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，并与《行政处罚法》并轨，不断完善医疗保障行政处罚相关配套规范，并自2021年2月24日起相继在国家医疗保障局曝光台公开了5期49起医保违规典型案件，加大了医保基金违规结算或骗保行为的整治力度。

基于此，笔者拟在梳理41起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

41 起骗保典型案例梳理情况

国家医疗保障局2021年度发布的医保违规骗保典型49件，其中涉及医疗机构的41件，现按受检单位性质、所在省份、检查方式、违规行为表现、涉案金额和法律后果进行整理，具体情况如下图表及分析说明。

从图1可知，国家医保局曝光的医疗机构违规骗保案件主要覆盖了29个省、自治区及直辖市，其中新疆地区3例，辽宁省、湖北省、河北省、广东省、吉林省、四川省、浙江省、福建省、广西壮族自治区各2例，除江苏省、山西省外，其他省、区、市各1例。……