王晓玮，徐元宏

安徽医科大学第一附属医院，安徽合肥230000

血流感染（BSI）作为一类严重的全身感染性疾病，主要是由于细菌等病原微生物进入血液循环后在血液中繁殖，同时释放出代谢产物以及毒素［1］。近年，随着各种器官移植、骨髓移植及大量侵袭性诊疗手段的广泛应用及免疫抑制人群的扩大，血流感染发病率持续上升，儿童BSI 更是以其高发病率、高病死率和高治疗费用而引起医务人员的广泛关注［2］。在BSI 早期进行及时有效的经验性抗生素治疗为降低感染严重并发症发生率及病死率的关键，也避免大量抗生素滥用导致的多重耐药菌的产生。血培养分离为血流感染诊断的金标准，在不同地区和医疗机构血培养分离出的病原菌分布差异性较大，耐药谱也非常复杂［3-5］。本研究就安徽医科大学第一附属医院近三年来的儿童BSI 病原菌菌种进行了了解，并分析了病原菌的耐药谱，为本院儿童BSI的诊断以及治疗药物的选择提供准确的依据［3］。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2017 年1 月-2019 年12 月安徽医科大学第一附属医院住院患儿血培养标本，6 697例份。血培养报阳后转种分离得到病原菌，同一患者连续分离出同一菌株不重复计入。

1.2 感染菌菌种及抗生素耐药分析方法 收集6 697 例儿童住院患者的病例资料，包括病原菌培养、细菌种类鉴定、耐药性鉴定及药敏试验结果，采用WHONET5.6软件统计每年的病原菌菌种及抗生素耐药情况。

2 结果

6 697例儿童患者血培养标本中，分离出的病原菌总计261株，培养阳性率为3.90%，其中革兰阳性菌168 株，占64.4%；革兰阴性菌93 株，占35.6% 。 男童标本139 份（占53.3%）、女童122 份（占46.7%），患儿年龄为1 d～17 岁，其中0～1 岁患儿60 例（占23.0%）、1～17 岁患儿201 例（占77%）；革兰阳性菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、同型葡萄球菌检出分别为50（19.2%）、27（10.3%）、15（5.75%）、15 株（5.75%）。革兰阴性菌肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌检出分别为25（9.6%）、21（8.0%）、17 株（6.5%）。2017 年，患儿检出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、链球菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、沙门菌、其他肠杆菌分别为1、36、5、0、11、10、8、4、9例，2018年分别为21、42、6、3、6、4、6、5、6 例，2019 年分别为5、34、9、2、11、7、3、2、5例。

2.1 革兰阳性菌检出率 ①葡萄球菌检出率：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）的检出率分别为90.0%和61.0%。2017 年凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素G、庆大霉素、环丙沙星、克林霉素、红霉素、四环素、奎奴普丁、复方新诺明、替加环素耐药率分别为77.78%（28/36）、27.78%（10/36）、25.00%（9/36）、69.44%（25/36）、72.22%（26/36）、47.21%（17/36）、0（0/36）、2.78%（1/36）、0（0/36），2018 年 分别 为30.96 %（13/42）、28.57%（12/42）、71.43%（30/42）、80.95 %（34/42）、47.62%（20/42）、2.38%（1/42）、7.14%（3/42）、0（0/42）、79.41%（27/34）；2019 年分别为26.47%（9/34）、29.41%（10/34）、79.41%（27/34）、82.35%（28/34）、41.18%（14/34）、2.94%（1/34）、8.82%（3/34）。凝固酶阴性葡萄球菌的耐药分布见图1。②肠球菌检出率：肠球菌的分布分别为2017 年粪肠球菌2 例、屎肠球菌2 例，2018 年粪肠球菌5 例、屎肠球菌1 例，2019 年粪肠球菌3 例、屎肠球菌6 例。粪肠球菌对于氨苄青霉素、阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、四环素耐药率分别为0（0/10）、0（0/10）、80%（8/10），50%（5/10）、10%（1/10）、70%（7/10），屎肠球菌对于氨苄青霉素、阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、红霉素、四环素、喹努普汀/达福普汀的耐药率分别为100%（9/9），100%（9/9）、77.8%（7/9）、44.4%（4/9）、66.7%（6/9）、88.9%（8/9）、0（0/9）。

图1 凝固酶阴性葡萄球菌的耐药分布趋势图

2.2 革兰阴性菌检出率 2017 年肺炎克雷伯菌对于哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢唑肟克拉维酸、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星多粘菌素b 的耐药率分别为81.82%（9/11）、54.55%（6/11）、63.64 %（7/11）、72.72 %（8/11）、54.54 %（6/11）、18.18%（2/11）、45.45%（5/11）、27.27%（3/11）、36.36%（4/11）、0（0/11）；2018年分别为83.33%（5/6）、66.67%（4/6）、83.33%（5/6）、83.33%（5/6）、66.67 %（4/6）、16.67 %（1/6）、50.00%（3/6）、33.33 %（2/6）、33.33 %（2/6）、0（0/6）；2019 年分别为90.01%（10/11）、72.72%（8/11）、81.82%（9/11）、81.82 %（9/11）、63.64 %（7/11）、27.27%（3/11）、54.54%（6/11）、45.45%（5/11）、45.45%（5/11）、0（0/11）（见图2）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株检出率分别为55.6%和31.2%。

图2 肺炎克雷伯菌的耐药分布趋势图

3 讨论

儿童患者特别是早产儿等各类低出生体质量患者自身免疫功能偏低，再加上一些有创操作如气管插管、深静脉置管等侵入性操作以及抗生素和激素的使用等因素，导致儿童败血症的发生率提高、进展快速、预后差等。血液培养作为BSI 的诊断金标准，快速准确的报告对临床的诊断及针对性治疗有着重要的意义。本院近三年儿童患者血培养的阳性率为3.9%，与同类研究［6-7］相接近，分离率最高的病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，与相关研究［8-10］结果有所不同，可能与病原菌的分布及耐药性有一定地域差异以及年龄差异有关，儿童患者的血培养中革兰阳性菌检出率高于成人患者。

凝固酶阴性葡萄球菌（MRCONS）是皮肤的正常菌群，为条件致病菌，但随着一些侵袭性操作的增加伴随患者的免疫力低下，感染机会不断提升，其对所有β-内酰胺类药物耐药，目前临床大环内酯类及氨基糖苷类抗生素软膏大量使用，可能导致MRCONS对于克林霉素、红霉素和环丙沙星等大环内酯类以及氨基糖苷类抗生素的耐药性逐年升高。凝固酶阴性的葡萄球菌的比例升高与有创操作及免疫力低下患者增多存在一定相关性之外，也可能是污染导致。由于儿童特别是新生儿存在采血困难，儿童血培养没有双侧双瓶的要求，在判断血培养报阳结果是否为污染时存在一定难度，在该类型的血培养结果阳性时，检验人员应第一时间与临床医师沟通，从而全面了解患儿临床症状与病情发展，更准确地判断该结果是否为该患儿的致病菌。目前我院尚未发现对万古霉素以及利奈唑胺存在耐药性的菌株，奎努普汀/达福普汀耐药率虽逐年上升，但相对其他抗生素仍属于偏低，该结果提示如遇到此类细菌的严重血流感染，以上药物仍然是治疗的首选药物。金黄色葡萄球菌对青霉素G、苯唑西林，克林霉素的耐药率>80%，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素G、苯唑西林、克林霉素耐药率<80%。甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对大部分的抗生素的耐药率均较低；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对奎奴普丁和复方新诺明的耐药率较低。3 年来肠球菌对临床常见抗生素的耐药性变化较小，屎肠球菌耐药率>粪肠球菌，对于四环素、奎奴普丁的耐药率结果却相反。粪肠球菌对氨苄西林和青霉素的耐药率较高。

在分离出的革兰阴性杆菌中，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素特别是亚胺培南的耐药情况与国内其他研究［11］接近，肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶的菌株对碳青霉烯类药物及β-内酰胺类复合制剂等的耐药率存在逐年升高趋势，碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的出现和增多可能与本院临床碳青霉烯类抗生素的广泛应用有关，产碳青霉烯酶是肺炎克雷伯菌等肠杆菌耐药的常见机制，包括KPC 酶、IMP 酶、VIM 酶、NDM 酶和OXA-48 酶等［11-12］，其中KPC 最常见，KPC 可有效水解多种β-内酰胺类抗生素，从而引起多重耐药［13］。本院儿童患者多为省内危重症转诊患儿，特别是新生儿及早产儿，其病情发展迅速，这些耐碳青霉烯类药物肠杆菌的检出，对其药物的针对性选择有较为重要的指导作用。相关研究提到，嗜麦芽窄食单胞菌作为重要的医院感染病原菌与碳青霉烯类抗生素应用增多有关［14］，因该类药物的大量使用导致菌群失调，从而引起对多种抗生素天然耐药的嗜麦芽窄食单胞菌得以快速生长繁殖，成为新生儿等免疫功能减低者的致病菌，应特别警惕其院内感染。沙门菌血流感染共检出9 株（3.4%），高于相关研究报道的0.7%［15］，作为引起儿童细菌性肠胃炎最常见的食源性病原体之一，沙门菌感染病情严重者易导致血流感染。本院报道的结果检出的沙门菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢噻肟的耐药率均在20%以下。

综上所述，近三年来，本院儿童血流感染病原菌种类以革兰阳球菌为主，凝固酶阴性葡萄球菌占首位，革兰阴性菌以肺炎克雷伯菌为最多，菌种之间耐药性差异较大，且耐药性较强。临床医师应提高血培养送检率，快速送检，以便尽早确定病原菌，以药敏结果作为使用抗生素的主要依据，从而提高临床治愈率，减少耐药菌株的产生。