殷必艳

摘 要：基层医疗保险基金是实施医疗保险制度中至关重要的环节，对其风险管理研究有着十分重要的意义。本文从建立医疗基金的背景和意义出发，充分了解医疗基金风险管理的缺点及管控现状，对医疗基金风险控制管理提出建设性意见，为我国基层医疗保险基金风险的管理起到参考作用。

关键词：基层;医疗保险基金;风险

一、建立医疗基金的背景和意义

医疗基金是根据国家法律法规，为保障全体公民利益而设立的专项基金，是医疗保险制度实施中非常关键的环节，对其进行风险管理研究具有重要意义。目前医疗保险费用增长过快，医疗保费的欺诈和套利行为经常发生，医疗保险基金筹资不足等问题尤为严重，通过分析基层医疗保险基金的经营现状，可以更好地把握和分析医疗基金的风险，发现传统医疗基金风险管理的弊端，树立崭新的医疗基金含义。

（一）对医疗基金风险的认识

医疗基金风险可以分为系统内和系统外风险。系统内风险是指在整个运营过程中由于违反规章制度，在实际实施中产生的漏洞，可通过改进操作方法来改善。系统外风险主要指社会环境对医疗保险制度的影响，如文化、经济、法律等来自外部的间接影响因素，包括经济波动、人口老龄化等，这些风险通常很难通过人工干预来预防和修正，但可通过某些有针对性的措施来降低系统外部风险。

（二）传统风险管理缺点

随着人们保险意识的增强，越来越多的人参加医疗保险，这使得医疗保险的资金管理变得更为复杂，此外医疗保险基金管理制度落后等诸多因素也为传统风险管理增加难度。

（1）传统医疗保险基金风险管理制度不完善，基金结余过多、收支不平衡的等情况较为严重。另外医疗保险支付水平低，大大削减了医疗保险基金，严重影响大众最基本利益。

（2）某些定点医疗服务机构未经国家统一批准，擅自提高收费标准，对药品进行加价销售，加大患者经济压力，产生个人支出所占比重过大的问题，严重影响医疗基金风险管理。

（3）一些代缴机构对缴纳的保险基金没有及时上缴而留作他用，导致专项基金没有得到完善的保管和使用，严重影响基金风险管理。

（三）影响医疗保险基金管理的风险因素

1、医疗保险政策体制复杂，存在资金风险

在医疗保险管理中，按照保险法要求，使医疗保险基金的征收和管理支付工作有章可循，但是经过市级的总体规划，医疗保险的覆盖范围变广，参保人数变多，加剧了医疗保险政策的制定标准的多样化和复杂化，给医疗保险的资金管理带来风险。

2、监管制度不完善，导致资金支付风险

我国现行社会保障监管法律体系不够完善，某些法律法规不能满足医疗保险制度的实际发展需要，导致医疗保险基金的管理风险增加，另外在一些偏远地区，各级政府对医疗保险基金的收取没有给予足够的重视，在医疗保险基金的实施过程中没有强化监管，为医疗基金管理构成隐患。

3、分级管理机制增加管理难度

市级医疗基金在一定程度上解决了系统总体规划问题。但在医疗保险基金的财务管理上，仍采用市县分层的经营管理模式。各地方负责机构单独对当地医疗保险基金的收入和支出进行核算，但需将收集到的医疗保险基金纳入市政财政账户进行统一管理，这势必增加市政机构的基金监管难度，另外使得存在财政赤字的县过度依赖于市政府，从而降低了对资金风险预防控制能力。

4、结算和管理方式落后

在基层医疗机构中许多医疗保险都通过项目付款来结算，大额清算也用于人工审核，工作量和难度较大，难以实现快速、精准的审核，落后的管理方式也增加了不合理的支出，为基层医疗保险基金带来风险，同时基层政府在医疗保险资金的收集使用和管理上缺乏系统性，造成资金短缺，为基金管理增大风险。

（四）建立医疗基金的意义

随着国家医疗保险制度改革的不断深入和完善，我国医疗保险水平覆盖面得到提升，但面对人们日益增长的医疗需求，医疗保险基金管理制度仍旧落后，加之在推广过程中存在的各种问题，导致当前医疗保险工作进程缓慢、效率低下。因此建立健全医疗基金制度，特别对病人而言，在一定程度上减轻了支付压力，使人民的利益得到保障，医疗基金不仅促进医疗保险制度的完善和发展，而且关系到全体人民的直接利益。因此建立完善的医疗保险基金管理制度，在有效医疗条件下，将人们的损失降至最低成为重中之重。

二、医保基金风险管控现状

（一）医保诈骗情况

近年来经常出现通过非法手段获取医疗保险基金的欺诈行为，这无形为医疗保险基金造成严重损失。在一些医疗保险指定的机构和医院，他们为实现自己的经济利益，对非法手段伪造证明，欺诈社会保险基金的行为熟视无睹。有些医务人员甚至未经授权将有偿药品改为非医疗费用，以谋取非法收入。此类事件严重影响我国基层医疗保险基金的健康发展，为基金管理造成严重的支付风险。

（二）过度医疗造成基金的支付风险加大

过度医疗是指医疗机构或医务人员故意违反治疗规定，故意延长住院时间，增加没有实际价值的医疗消费，骗取更多的医疗保费。在实际医疗过程中，由于信息不对称，诱发被保险人自己过度消费，增大了基金的支付风险压力。

（三）老龄化严重

近年来我国人口增速放缓，老龄化所占比重越来越大，退休人员数量亦呈上升趋势，社会人员参保率降低，资金积累持续减少，医疗保险基金互助能力减弱，隐形债务缺陷得以暴露，政府提供的资金率降低，一些单位拒绝参加保险或故意拖延保费，从而使该基金的资金水平持续低迷，这为医疗保险基金的安全管理带来了极大的隐患，甚至影响医疗保险基金的正常发展和运行。

（四）医疗保险机构验证不合格

由于员工医疗保险管理对个人账户约束力存在局限性，导致系统中一些未参保人员使用参保人员个人账户，在职者使用退休人员的个人账户进行欺诈性行为，系统缺乏严格的审查，大量漏洞使得不法分子有机可乘，从而给医疗保险基金造成巨大損失。

（五）总体规划机制不完善，管理体系不科学

我国基层医疗保险制度处于起步阶段，在医疗保险制度中存在的问题和矛盾日益突出，管理制度相关问题也逐渐暴露，由于对基金的最低付款标准设置了阈值，因此对投保人造成很高的负担，为低收入及体弱多病人群带来一定的麻烦。历史遗留问题使得医疗管理体系无法适应快速发展的管理制度，因此科学完善管理机制，保障医疗基金体系完善发展。

三、加强医疗基金风险控制的措施

（一）消除孤岛效应，实现信息开放共享

为应对医疗保险欺诈和过度医疗现象的发生，需加大利用互联网数据和信息技术来完善基层医疗保险风险的预控，利用信息资源共享机制使信息更加透明，增加值得信赖的医务人员和医疗单位，减轻医生和患者之间的紧张关系，有效降低资金运营风险，促进被保人医疗保险。在审核方面利用互联网技术实现智能审核，确保基金的安全使用。目前许多地方基层医疗保险资金用于购买国债，无法真正发挥其受益，导致资金相对分散，利用率低，不利于资金的升值，因此加大医保基金风险控制，对提高基金利用率，促使医疗保险基金长期稳定发展具有重要意义。

（二）加强医保基金监督，建立风险控制体系

基层医疗保险基金正处于快速发展阶段，优化监督、强化管理是预防和控制基层保险基金风险的重要环节。严格按照法律法规的要求，加强供求和资金管理，加强对指定医疗医院和药房等相關场所的科学管理，保证医疗规范化，以提高医疗行业的发展水平。同时还要加强对不正当医疗行为的调查和曝光，强化监督机制。监督管理主要包含形式监督和内容监督，在医疗保险服务监管过程中，增加创新监管形式，强化医保基金监督。例如在实践中可以将区域医疗机构分为不同的等级制度，针对不同级别的医疗机构，实施不同类型的管理策略可以推进基层医疗保险基金发展。

（三）完善医疗保险制度

完善医疗保险制度是基层医保基金制度建立的重要组成部分，我国医疗保险的责任不仅由国家和企业承担，更是直接影响个人的身体健康，因此加大医疗基金风险控制，必须以收支平衡为原则筹集，完善医疗保险制度，提高基金整体管理效率，对普通大众具有积极意义。

四、结语

本文针对传统基金风险管理的缺点，针对过度医疗、人口老龄化以及医疗保险机构验证不合格、管理系统不科学等现状。指出医疗基金风险控制的重要性，利用信息共享、加强医保基金监督、完善医疗保险制度三种方式强化医疗基金风险的管理。规避医疗保险资金风险，建立科学医疗保险基金管理制度，强化医疗保险基金监管，促进医疗体制改革深化，有利于人民群众健康的长远发展。

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