秦爱红 邓宝凤 纪冬梅 高茂龙 毕靓 胡晓玉

中心静脉导管(central venous catheter，CVC)因其留置时间长、安全而广泛用于临床。封管技术是CVC得以持续有效应用的重要环节。为了防止管路堵塞，通常采用稀释的肝素封管液进行封管。伴随着肝素在临床上的广泛应用，临床的抗凝问题得以解决，但同时也带来了许多不良反应，如皮下出血、严重出血及肝素诱导性血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)[1]。国内外均有对成人CVC肝素封管液浓度的要求及研究，老年人为成人群体中的特殊人群，其血液流变学异常，血液黏稠度和凝固性较青年人明显增高[2]。目前，国内相关静脉输液指南关于肝素液封管浓度标准并未涉及到老年人这一特殊群体。国内外对老年CVC病人肝素封管液的浓度研究较少。本研究旨在探讨何种浓度的肝素封管液对老年病人既安全又有效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9～11月在我院住院且留置CVC的老年病人495例。本研究经医院伦理委员会审核批准，所有病人签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)留置CVC无并发症。排除标准：(1)出血性疾病；(2)肝素过敏者；(3)严重限制水、钠摄入者。其中男216例，女279例，年龄60～94岁，平均(78.83±10.43)岁。随机分为3组，每组165例，3组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 人员培训：对参与本调研的26名护师及以上的骨干人员(专科护士、静疗联络员、护理组长)进行集中培训，以达到同质化的目的。每位参与调查人员均严格按照中心静脉管路冲封管要求及本组老年病人的肝素封管液浓度进行冲封管。

1.2.2 封管方法：3组病人均使用同一厂家生产的CVC聚氨酯单腔导管及正压接头，A、B、C组分别使用10.00 U/mL、31.25 U/mL、62.50 U/mL的肝素封管液进行冲封管。本次研究设计的3组肝素封管液浓度跨度不大，均在生产厂家规定的安全范围内。冲封管方法：使用10 mL注射器，在每次输液结束后采用正压方法进行冲封管，封管液量为导管容积加附加装置的1.2倍，约2～3 mL。使用CVC输液的危重病人在保证建立其他静脉通路的前提下进行测试，避免因堵管导致抢救时液体无法输注而出现生命危险。当发生堵管时，按照老年病人CVC堵管应急预案进行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 堵管发生率：调查期间出现不完全性堵管和完全性堵管均视为堵管。导管堵塞标准：(1)不完全性堵管：能够输液但不能抽回血，输液速度减慢，局部疼痛，冲管有阻力，发生渗液。(2)完全性堵管：不能输液及抽回血，无法冲管[3]。

1.3.2 PLT及血凝指标：封管前及7 d后，分别抽取病人血液，比较凝血5项和PLT。PLT使用电阻法进行检测，凝血5项使用凝固法进行检测，如出现管路堵塞，于堵管当日检测凝血5项。凝血5项分别为凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PA)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)。

1.3.3 不良反应：分别记录3组病人发生HIT及出血倾向的病人例数。

2 结果

2.1 3组堵管发生率比较 A组发生堵管8例，堵管发生率为4.85%，B组发生堵管4例，堵管发生率为2.43%，C组发生堵管7例，堵管发生率为4.25%，3组堵管发生率差异无统计学意义(P=0.491)。

2.2 3组封管后PLT及凝血5项比较 3组封管前后PLT、APTT、 TT、Fib水平差异无统计学意义；C组PT、PA水平差异有统计学意义(P<0.05)；3组封管后，组间两两比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 3组封管前后老年病人PLT及凝血5项

2.3 不良反应 3组均未发生HIT及出血倾向。

3 讨论

3.1 留置CVC的老年病人可使用低浓度肝素封管并预防堵管发生 本研究结果显示，3组不同浓度肝素封管液堵管发生率差异无统计学意义(P>0.05)，说明老年CVC病人可使用低浓度肝素进行封管，与何淼[4]的研究结果一致。有学者表示，应在医疗机构内建立适合每类病人的封管液标准[5-6]。老年人为成人群体中的特殊人群，其肝素封管液浓度的选择应有异于其他群体[2]。我国2011版《输液治疗护理实践指南与实施细则》指出，CVC管每次输液完毕用125 U/mL的肝素钠盐水封管，可有效防止输液管堵塞[7]。美国2016版《输液治疗实践标准》中指出，应用10 U/mL的稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液对中心血管通路装置进行封管。有报道使用40 U/mL的肝素液封管，也可预防管道堵塞的发生[8]。我国行业标准《静脉治疗护理技术操作规范(WS/T 433-2013)》及2019版北京市护理质量控制与改进中心《静脉输液治疗质量标准》提出，成人CVC可用10 U/mL稀释的肝素液进行封管。根据本次研究结果，建议选择10 U/mL的肝素封管液作为老年病人CVC封管液。

3.2 留置CVC的老年病人使用低浓度肝素封管液对PLT及凝血指标更有益 本研究结果显示，3组封管前后PLT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。封管前后C组PT、PA比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余组别差异均无统计学意义(P>0.05)。PT是检查外源性凝血因子的过筛试验，肝素用药过量可致自发性出血[9]。本次调查中，3组病人均未出现出血倾向。在保证静脉管路通畅的前提下，越少使用肝素，对病人产生的影响越小，因此，建议采用10 U/mL的肝素封管液对老年病人CVC封管，对老年病人更有益。

本研究存在不足之处：(1)本研究中有19例老年病人发生了不完全性堵管，虽通过增加封管频次得以解决，但就CVC封管在何种条件下增加封管次数，还有待进一步研究。(2)研究对象范围窄，仅对本院老年病人进行了研究，今后要进一步扩大研究对象范围，为制定我国老年病人中心静脉导管肝素封管液的浓度标准提供依据。