许志云 高翔 张治 任斌辉 许林

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在围手术期综合运用一系列有循证医学证据的优化措施，以达到改善术后康复效果，缩短留院时间，减少术后并发症等目的[1]。目前，已有众多研究证实了ERAS在骨科、泌尿外科及妇科等专业领域应用的安全性和有效性[2-3]。近段时间，ERAS理念正引起我国胸外科同道的关注和重视[4]。本研究旨在探讨ERAS在采取胸腔镜肺叶切除术治疗的老年早期非小细胞肺癌病人中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年6月至2019年5月在江苏省肿瘤医院胸外科采取电视胸腔镜手术(VATS)行肺叶切除治疗的248例老年早期非小细胞肺癌病人为研究对象。纳入标准：(1)年龄60～70岁；(2)术前CT检查有手术指征；(3)术前肺功能检查可耐受手术；(4)术后常规病理证实均为非小细胞肺癌；(5)病人及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)有新辅助治疗病史；(2)患有严重的心、肺、脑疾病；(3)BMI过高或过低；(4)严重肝、肾功能不全。本研究已通过江苏省肿瘤医院伦理委员会审核。根据是否采取ERAS分为2组，采取ERAS的病人为A组(n=99)，未采取ERAS的病人为B组(n=149)。2组年龄、性别、吸烟史、手术方式、既往疾病史、肿瘤N分期差异均无统计学意义；2组肺功能、手术史、肿瘤T分期差异有统计学意义。见表1。

表1 2组研究对象的基线资料比较

1.2 研究方法 A组病人均需遵从江苏省肿瘤医院胸外科制定的ERAS方案。见表2。B组病人无需遵从此方案。其余诊疗措施均以胸腔镜肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌临床路径为准。(1)术前由管床医生对病人进行营养评估并劝说其主动戒烟，病区护士长对第2天行肺叶切除术治疗的病人集中进行ERAS方案教育。(2)术中所有病人均采用非插管麻醉方式，给予单剂量预防性抗生素，并使用加温毯保暖，同时采取欧洲麻醉学会的目标导向治疗方案以达到术中液体限制的目的。(3)术后4 h鼓励病人活动至坐位，根据病人病情恢复情况决定是否开始进行理疗。术后当天皮下注射低分子肝素预防静脉血栓栓塞，并使用昂丹司琼预防术后呕吐(PONV)的发生。术后24 h内停止静脉输液并拔除尿管。当引流量<400 mL/24h，且无空气泄漏时拔除胸管。整个疗程期间，始终鼓励病人坚持ERAS治疗方案。

表2 江苏省肿瘤医院胸外科ERAS方案

1.3 观察指标 记录病人术后并发症发生情况以及90 d死亡率。术后并发症是指术后病人出现肺不张、胸腔积液、肺炎或房颤中的任意一项。90 d死亡率是指在随访期间病人的存活状态。

2 结果

2组病人术后肺不张(P=0.582)、肺炎(P=0.995)以及房颤(P=0.942)的发生率差异无统计学意义，胸腔积液发生率差异有统计学意义(P=0.045)。随访期间，2组均无90 d内死亡的病例。见表3。

表3 研究对象的术后结局指标(n，%)

3 讨论

近年来，为了更好地改善老年早期非小细胞肺癌病人的术后康复效果，减少术后并发症，ERAS在国内许多胸外科同仁的关注下得到了快速的发展。浙江大学附属第一医院胸外科的胡坚教授团队已建立单中心胸外科ERAS多环节全程管理体系[5]，此外,已有相关数据支持ERAS可使病人获益。广州医学院第一附属医院胸外科何建行教授团队已在国际会议上提出，胸外科手术可采用非插管麻醉方式[6]，目前已有文献报道此麻醉方式的优势。四川省华西医院胸外科的车国卫教授团队探讨了国内ERAS临床应用现状，认为其具有巨大贡献，并提出目前难以推广的主要原因是国内胸外科ERAS治疗方案不成熟、缺乏共识[7-8]。基于目前ERAS理念在国内胸外科的重要意义，我科开展了本次单中心研究。

本次A组研究对象均知晓并遵循江苏省肿瘤医院胸外科ERAS治疗方案。2组在基线资料上除肺功能、既往手术史以及T分期差异有统计学意义，其余指标差异均无统计学意义，因此研究对象具有良好的可比性。本研究结果显示，采取ERAS的老年早期非小细胞肺癌病人术后胸腔积液发生率低于未采用ERAS组，且随访期间，2组均无死亡病例。说明遵循ERAS治疗的老年早期非小细胞癌病人能够获得更好的临床预后。

本次研究结果是基于单中心研究对象数据分析而来，因此存在样本量较少以及区域性偏倚的问题。其次，本研究单位是专科性医院，不能充分有效整合各方面医疗资源，所以本次采用的ERAS治疗方案尚待优化，以期达到效益最大化。