广西地区鼻咽癌患者延续性护理的现状

2021-02-22蒋青玉李湘

右江医学 2021年1期

蒋青玉李湘

【关键词】广西地区;鼻咽癌;延续性护理

中图分类号：R739.6 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.014

近年来全球每年罹患头颈部肿瘤的患者呈上升趋势[1]，鼻咽癌是头颈部恶性肿瘤之一，在耳鼻喉恶性肿瘤发病率中居首位[2]，肿瘤发生的部位在鼻咽顶部和侧壁黏膜上皮细胞。好发年龄40～50岁，男性居多，具有种族性和地域性特点，亚洲地区黄种人多见，欧美地区白种人罕见[3]。国内以南方地区多发，广东、广西居首。放射治疗因效果确切而成为鼻咽癌的主要治疗方法，但放射线在杀伤癌细胞同时，也损伤肿瘤周围正常组织和器官，因此治疗后均会出现不同程度的放射性损伤。相关研究报道，口干、张口困难及咀嚼肌紊乱、颈部纤维化、重度营养不良的发生率分别100%、90%、89.9%、80.7%[4～6]，且随着生存期的延长而逐渐增加，尚无有效解决方法，严重影响患者的生活质量。广西作为鼻咽癌高发地区之一，以梧州市为代表的发病率高达66.09/10万[7]，病例散发于各地市县，因此，如何预防并减轻放疗后的并发症尤其是晚期并发症，是我区防治工作重点，提高生存期同时提高生活质量，实施有效的延续护理具有极其重要的意义。

1 延续护理概念及核心要素

世界卫生组织（WHO）定义的延续护理是指护理人员对在不同场所转移期内患者发生的健康问题给予积极的应对与处理，保证患者的卫生服务质量，将住院护理延伸到社区、家庭的护理模式[8]。亦是根据患者合理需求，医疗保健者为其提供无缝隙、连续性的护理，使其最大地促进疾病的康复，促进患者实施有效的自我管理的过程[9]。目前，延续护理已广泛应用于高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病管理领域中，是将住院护理延伸，真正体现优质护理服务的内涵，以患者为中心的服务延伸到社区及患者家庭。延续护理的三个核心要素是信息的连续性、关系的连续性和治疗护理的连续性。

2 鼻咽癌延续护理的研究现状

2.1 国外延续护理研究现状

早期的延续护理起源于美国19世纪，它是美国政府为了控制日渐增多的老年慢性病患者的医疗费用而出现的出院健康服务理念。美国专家提出延续性护理的目的是提高患者自我疾病的管理能力以及家属的照护能力，改善生活质量，提高满意度，降低再入院率[10]。并将其设计为出院和居家两部分。SHORTELL等[11]认为可通过设计一系列护理活动来保证患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时接受到协调性、连续性的健康服务。如今已形成了高级实践护士（APN）延续性护理、以护士为主导的延续护理、以病人为中心的居家医疗延续护理3个延续护理模式。国外的延续护理体系已较成熟，广泛应用于各种疾病的延续护理中，但因鼻咽癌的发病具有明显的种族性和地域性[13]，关于鼻咽癌的研究国外大多数集中于治疗，而放疗后患者的延续性护理罕见报道。

2.2 国内延续护理研究现状

台湾成功大学1984年成立专门的组织机构，并由专业的医疗团队为患者制订出院计划，目的在于使出院患者出院后能继续获得完善的、连续的照顾。近年来，我国政府非常重视延续护理的发展，2009年起延续护理成为公立医院改革目标之一[12]，延续护理相关研究至2012年底已在国内大部分地区展开。目前，延续护理主要用于慢性病如高血压、糖尿病、脑卒中等，鼻咽癌的研究较少。鼻咽癌放射治疗结束后，会引起不同的不良反应，如放射性口腔黏膜炎、口干、放射野皮肤损伤、听力下降、张口困难、颈部组织纤维化等反应，这些不良反应明显影响患者后期的生活质量。因此出院后的患者仍然有较高的获取正确疾病信息、康复训练信息及健康照护需求[13]。目前，我国鼻咽癌延续性护理的干预方式主要是通过家庭访视、电话随访、电子邮件、基于网络平台（如APP、QQ、微信等）的健康教育、建立鼻咽癌病人俱乐部等形式进行。

2.3 广西区内鼻咽癌延续护理研究现状

广西地处于全国的边远山区，大多数鼻咽癌患者来自农村，而出院前教育对预防远期并发症，尤其是出院后≥6个月后并发症的作用效果欠佳，家庭访视对于大多数居住在农村的鼻咽癌患者来说，医护人员的访视能力不足，电话联系可能因患者未接电话或者更换手机号码、号码错误等原因而导致失访。1978年在广西成立“广西鼻咽癌防治协作组、鼻咽癌现场研究基地——苍梧县鼻咽癌防治所”，1979年在广西壮族自治区人民医院成立鼻咽癌研究病房。如今各大医院通过信息通信（患者关爱APP平台、微信群、QQ群）技术，为鼻咽癌患者建立随访平台，使地处网络信息通畅地区的患者与医护有较好的信息交流，医护人员可通过与患者进行有效的沟通，了解治疗后并发症发生发展规律，根据发生规律适时采取相应干预措施减轻并发症痛苦，提高了患者的生活质量。但对于地处信息通信较差的边远山区患者來说，因网络质量的因素导致医护不能有效沟通，随访不能实时跟进，延续护理的需求更待提高。

3 广西鼻咽癌患者延续护理的主要内容

鼻咽癌患者放疗后远期并发症发展缓慢，而预防并发症的发生需要患者长期坚持康复训练。康复训练依从性将直接影响患者并发症发生的情况，进而影响患者的生活质量。广西地处于全国的边远山区，大多数鼻咽癌患者来自农村，患者康复训练的依从性更低，出院前健康宣教对预防远期并发症效果欠佳。

3.1 口腔的护理及康复训练

因放射治疗对腮腺组织的损伤导致患者口腔分泌唾液减少，出现口干症状。唾液分泌减少导致口腔容易感染，进一步加重口腔黏膜的炎症，因此口腔的检查、清洁卫生、营养支持是预防的关键措施[14]。每日用软毛牙刷及含氟牙膏早晚刷牙，教会患者采用中华医学会推荐的贝氏刷牙法，每2～3个月更换一把牙刷。每次餐后漱口，并教会患者正确的漱口方法：每次漱口持续3～5分钟。将漱口水含在口内，闭口，鼓动两颊部及唇部，使漱口水在口腔内上下左右不停的翻动，利用翻动的水反复冲洗口腔内各部位，及时清除藏在牙齿之间、牙齿与口腔黏膜之间的食物残渣和牙垢。少量多次饮水或随身携带饮用水，可煮一些润肺、生津、止渴的凉茶饮用，如：金银花、菊花、竹叶、百花舌蛇草等。平时亦可以咀嚼口香糖、含花旗参等来刺激唾液分泌。若口干严重，可使用口腔喷雾剂以改善不适症状。尽量以炖、焖、煮、蒸的方式烹调食物，多放些水，使食物柔软、含水量充足。主食以稀烂软饭代替干饭，切记避免太稀。进食面包、馒头、饼干等较干食物时，以牛奶、汤汁、饮料先浸润，待食物软化后再食用。为了帮助吞咽，可在进餐时不间断饮用少许汤或水来代替唾液。可以选择一些如布丁、果冻、蒸蛋等质地较软、较细、容易吞咽的点心进食。为了减轻肿瘤患者放疗后口干的症状，平常可以在两餐之间口含或咀嚼冰镇的西瓜、桃、樱桃、葡萄等，但切记进食大量冰镇水果。尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料（如可乐），以免口渴加重。吸烟、喝酒会加重口干的症状，因此应戒烟、戒酒。因放疗会导致放射野皮肤、肌肉、骨骼组织及颞颌关节的损伤，导致患者放疗远期出现张口困难、颈部僵硬等现象，严重影响患者生活质量，目前并发症的治疗效果欠佳，最有效的手段是长期坚持康复训练[5]。开口训练方法：将嘴最大幅度张开，正常成人张口最大宽度可容纳并排竖直四指的宽度，停顿3 s，慢慢恢复原位，闭合后轻叩牙齿，如此反复进行，每天3次，每次15～20分钟，锻炼咀嚼肌和颞颌关节。颈部训练方法：患者坐稳后，头向一侧旋转至最大幅度，停顿2～3 s，慢慢恢复原位，同法再向另一侧旋转至最大幅度，每次10下，每日3次以上或将头部缓慢的进行左右、抬头、低头的“米”字形缓慢运动，30～50次/日，切记转速勿过快，力度勿过大，持续的康复训练可减少放疗后颈部肌肉纤维化和僵硬等并发症的发生[15]。锻炼时间从放疗第1天开始，直至终身。

3.2 头颈部放疗区的皮肤护理

放射治疗对患者头面部及颈部皮肤有不同程度的放射性损伤，部分患者颈部皮肤放射性损伤将持续到放疗结束的2～4周[16]。告知患者仍需保持放疗局部皮肤清洁、干燥，使用温水清洁（溃烂者禁止），避免使用肥皂、香皂、沐浴露、含锌的护肤霜、含铝的除臭剂、香水、碘酊、乙醇等，放疗局部皮肤禁忌过冷、过热、高温、低温刺激，禁忌自行使用未经医生或护士确认的药物涂抹皮肤，穿无领、宽松棉质的上衣，不戴项链、钥匙等金属物品，外出携带防紫外线的伞具，忌阳光直射。

3.3 鼻腔及耳部的护理

鼻咽部放疗对鼻腔黏膜的损伤导致患者出现鼻干、鼻塞、分泌增多等症状，甚至出现放射性鼻窦炎。鼻干者可遵医嘱使用液状石蜡润滑鼻腔，鼻塞者可在医生的指导下使用麻黄碱减轻症状，每天用0.9%的生理盐水或海水盐巴冲洗鼻腔，充分有效去除鼻腔内的分泌物和结痂，持续有效的鼻腔冲洗可明显减轻患者鼻咽黏膜反应及鼻腔/鼻咽分泌物分度，减少鼻窦炎的发生[17]。叶富英等[18]研究显示，中药超声雾化鼻吸入联合鼻腔冲洗可降低鼻咽癌患者放射治疗后鼻窦炎的发生率。鼻咽癌放疗患者鼻腔冲洗力度匀速即可，切记不可用力过猛，球囊式冲洗力度不易控制，压力过大时易引起鼻出血，甚至中耳炎的发生，压力过小时又无法完全清除分泌物及痂皮，可选择20～30 mL的注射器冲洗鼻腔，冲洗时注意观察冲洗液的颜色，如出现大量血性冲洗物时应暂停冲洗[19]。耳部的护理：鼻咽癌耳前放射的必经部位为外耳和中耳，为达到根治疾病目的，难免会对其造成损伤。分泌性中耳炎是鼻咽癌放疗后常见的并发症之一，主要表现为耳鸣、耳痛、听力下降等，外耳的损伤主要以皮肤和软骨损害为主，中耳的损害主要以SOM和鼓膜穿孔为主，进而患者会出现耳流脓、耳漏、鼓膜穿孔等，治疗以对症治疗或鼓膜置管术为主[20]。出现耳流脓、耳漏时禁忌填塞、冲洗内耳，外耳道可遵医嘱进行清洁，动作需轻柔。嘱病人保持耳周皮肤清洁，洗澡或洗头时避免水进入耳部，不随意掏挖耳道，有炎症时及时就医治疗。鼻腔冲洗时避免压力过大、用鼻呼吸、说话等，以免引起中耳炎，为患者提供综合性、连续性、个性化的护理措施以减轻患者痛苦[21]。

3.4 营养支持及护理

肿瘤、抗肿瘤治疗、患者自身因素等多种因素共同作用使鼻咽癌患者容易发生营养不良。放化疗期间，在消耗增加和摄入减少的双重作用下更易发生重度营养不良，营养状况是生活质量主要评分标准[6]。因此鼻咽癌患者饮食亦遵循肿瘤患者营养治疗指南[22]合理调节饮食，食物宜多样化，选择高蛋白、高热量、高维生素、低脂和易消化的食物，主食宜选米、面类，选择牛奶、蛋类、鱼类等优质蛋白食物，新鲜蔬菜、水果和豆类食物可多食，水果可选苹果、梨、橙、西瓜、葡萄等，熏、烤、腌制类食品宜少食，辛辣、油炸等刺激性食物忌食，禁烟酒。可少量多餐增加营养，尽可能通过增加营养来提高机体的免疫功能，平常多注意添加衣物，避免发生感冒。

4 当前广西地区鼻咽癌延续性护理的主要干预方式

远期生存率和远期生存质量是国际上对恶性肿瘤治疗效果的评价标准。临床上对于鼻咽癌患者来说，选择合理治療方案提高远期生存率，后期的延续护理是提高患者生存质量的关键。相关研究[23～26]显示，通过电话、各种可行的通讯设备、患者或患者家庭APP平台、多学科协作护理模式、微信、QQ平台、以家庭为中心等均可以提高鼻咽癌出院患者自我管理效能和生活质量。目前我区医疗护理模式已能紧跟全国的发展，多种鼻咽癌延续护理模式：信息网络平台、患者或患者家庭延续性可移动的APP平台、多学科协作护理模式、医务社工合作、以家庭为中心的延续护理、微信、QQ等延续护理模式，在一定的程度上满足了患者出院后康复的需求。

5 目前广西鼻咽癌延续性护理实施中存在的问题

目前从众多文献可了解广西的鼻咽癌患者延续性护理实施中存在的问题。从时间上，将治疗期间及出院后居家期并发症的发生分开进行研究，未能连续观察其完整的发生发展规律[17，27]。从内容上，研究的症状也较单一，系统的并发症研究报道较少[28]，概述其毒副反应的种类及频率的较多，针对并发症随时间的变化趋势研究不多[29]。从形式上，主要以单一的医生或护士观察干预研究为主，以多学科团队协作的研究甚少;患者被动接受观察干预的研究较多，主动及时反馈不良反应的研究较少[30];从研究目的上，大多数是监测其发生情况，以此来评价临床治疗的效果，而对并发症如何进行系统有效的干预研究少[27]。近年来各大医院通过信息通信技术（患者关爱APP平台、患者及患者家庭延续性护理平台、多学科协作护理模式、医务社工合作、以患者家庭为中心、微信群、QQ群），使地处网络信息通畅地区的患者与医护有较好的信息交流，医护人员可与患者进行有效的沟通，了解治疗后并发症发生发展规律，根据发生规律适时采取相应干预措施减轻患者并发症的痛苦，为患者提供连续性、专业、个性化的护理，提高患者依从性及自我疾病报告结局，降低并发症的发生率及发生程度，改善患者的生活质量。但对于地处信息通信技术较差的边远山区患者或年龄较大且不懂使用智能手机的老年鼻咽癌患者来说，因网络质量、通讯设备缺乏等因素导致医护患不能有效沟通，延续性护理不能与时俱进，提高延续护理的需求更为迫切。

6 小结及展望

广西鼻咽癌延续护理仍处于发展探索阶段，但相较于20世纪70、80年代鼻咽癌患者的延续护理措施已明显改善。相信随着5G大数据时代的到来，有望普遍加强广西，特别是边远山区的鼻咽癌患者的信息沟通，提升延续护理的质量及数量，使延续性护理与时俱进，降低广西鼻咽癌患者放疗后不同时期并发症的发生率，提高生存率及生活质量，真正体现延续护理的内涵。

致谢：感谢翁敬锦博士的指导及帮助！

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