殷彬燕 侯晓敏 朱丽瑜 彭焕椽

（南方医科大学南方医院，广东 广州510515）

乳腺癌在国内外一直居女性恶性肿瘤之首[1]，我国的发病率也呈逐年上升趋势[2-3]，已经逐渐超越宫颈癌的发病率，2018年全球女性乳腺癌发病率和病死率分别为46.3/105和13.0/105，均呈上升趋势[4]，成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。4%～9%乳腺癌患者预期患肺癌,肺癌在女性患者恶性肿瘤中的发病率居于第2位。单发肺转移病灶切除，可以改善患者生存质量，延长生存期[5]。乳腺癌相关淋巴水肿是乳腺癌常见的并发症之一，是由于术中腋窝淋巴结清扫对腋窝的组织结构有一定的损伤，破坏了腋窝的淋巴循环通路，进而引起循环障碍导致淋巴水肿。淋巴水肿是一个进展性、无法治愈的乳腺癌术后慢性并发症，其发生率平均为20%[6]。我院于2019年9月16日收治了1例乳腺癌根治术后23天发现对侧肺部转移性病灶的患者，拟2019年9月18日行全身麻醉下胸腔镜肺癌根治手术。肺癌手术一般采用传统侧卧位完成，而该患者肺部转移病灶位于乳腺癌手术部位对侧，摆放侧卧位时，乳腺癌术侧肢体将位于下方，如果术中对该侧肢体管理不当，很容易引起术侧肢体受压，加重循环障碍引发淋巴水肿，进一步影响患者的身心健康和生活质量。为了确保手术顺利开展，避免术中因体位管理不当引起的并发症风险，我科综合临床经验和患者特殊情况采用了一套安全、可靠的体位方案。患者手术过程顺利，术后随访近远期均未出现手术体位相关并发症。现总结报告如下。

1 病例简介

患者女，37岁，因右肺上叶占位性病变于2019年9月16收治入院治疗。患者有两次剖宫产病史，并于23天前行左侧乳腺癌根治手术+淋巴清扫手术。入院检查，全身骨显影(SPECE/CT)及胸部增强CT显示：①左侧乳腺癌切除术后改变，术区未见明显肿瘤复发征象；②右肺上叶前段磨玻璃结节（9.5 mm×7.4 mm）Lung-RADS3类；③右肺上叶前段微小结节3 mm，Lung-RADS2类。患者体温、脉搏、呼吸、血压无异常，左侧乳房缺如，可见环形疤痕，患者无咳嗽、咳痰，无发热，无气促等症状，诊断为右肺占位性病变。患者既往无高血压、糖尿病等，入院后精神状态一般，体力一般，大小便无异常，考虑到患者生存质量以及患者强烈的手术意愿，拟于2019年9月18日在全身麻醉下行胸腔镜下右侧肺癌根治手术。但是由于患者乳腺癌术侧肢体仍处于康复阶段，故在术中对该侧肢体的保护，是手术体位管理的关键。术前针对手术体位风险进行了讨论，多学科、医护一体进行了体位的评估和特殊方案的制定，使患者手术顺利完成，术中监测生命体征平稳，出血量约100 mL。患者术后恢复良好，乳腺癌术侧肢体未出现肢体麻木、疼痛和肿胀的迹象，无淋巴水肿发生。于2019年9月22日出院。出院后定期复查，患者身体状况良好，肢体功能恢复良好，未出现相关并发症。

2 护理

2.1 术前讨论 为了更全面的了解患者情况，护理人员于手术前2天开始访视患者，共同参与手术医生的手术方案讨论，通过电子病例和访视了解患者的病情、心理状态、皮肤情况，并与手术医生了解相关手术步骤，评估乳腺癌术侧的上肢，对术侧上肢进行周径测量。为保证手术体位的安全性，开展了多学科合作的术前讨论，乳腺科手术主刀医生、胸外科医生和创伤骨科医生进行充分沟通，整体对患者的情况进行评估，共同制订术中体位管理方案。从胸外科角度，术中采用侧卧位，需要充分暴露视野，避免臂丛神经损伤。而患者乳腺癌术侧肢体位于侧卧位的下方，目前术后仅25天，切口仍在恢复期，如果长时间大幅度外展患侧肢体，或者侧卧位腋下垫摆放不当，都容易造成腋窝及胸壁内组织的牵拉和压迫，均不利于伤口的恢复，同时容易造成淋巴回流受阻，引发淋巴水肿，这是术中需关注的重点。因此乳腺科医生建议术中侧卧位时，妥善放置腋下垫，避免材质过硬的体位垫；患者乳腺癌术侧肢体不能大幅度外展，尽量靠近躯干，同时避免长时间受压，要确保肢体的血液、淋巴液的回流，注意保护肢体温度，预防诱发淋巴水肿发生。

2.2 医护患一体制定体位管理方案 传统的侧卧位，即患者双侧上肢均需外展，上侧上肢呈抱球状置于托手架上，下侧上肢外展于托手板上，腋下约5 cm处垫一垫子，双侧用骨盆固定器固定。由于患者体位下侧上肢为乳腺癌根治术后1个月内，尚处于恢复期阶段，不能长时间大幅度外展。如何保证手术的顺利开展，又不会对患者的乳腺癌术侧上肢造成伤害，而且关于此情况未见相关的文献报道。通过护理人员、乳腺科医生、胸外科医生及创伤骨科医生的共同讨论，制定了针对该个案的体位管理方案。

2.2.1 术前对乳腺癌术侧肢体进行评估 手术前2天，乳腺科主刀医生对患者的乳腺癌手术整体情况进行评估，判断患者乳腺癌手术伤口恢复状况及术侧肢体的功能状态。术前采用SOAC测量法测量乳腺癌患者双侧上肢的臂围，目前我国的临床实践中常以患侧与健侧的周径差值作为判定淋巴水肿的标准[7]，患侧的任何一个部位与健侧周径相差2 cm以上，即判断为有淋巴水肿；双侧肢体周径差值2～5 cm为轻度水肿；5 cm以上为重度水肿[8]。通过测量和记录了解患者上肢臂围情况，以便术前术后进行对比，判断患者是否发生淋巴水肿。

2.2.2 体位方案的确定 患者取左侧卧位，头下置头枕，高度平下侧肩高，颈椎处于水平位置。腋下距肩峰10 cm处垫腋下垫，防止臂丛神经损伤及血管受压。腋下垫选用半圆柱形啫喱垫，啫喱垫前端与前胸部平齐，不宜太过突出，以免压迫下侧上肢。上侧肢体呈抱球状置于托手架上，肩关节外展或上举均不超过90°，固定肢体。下侧上肢不外展，靠胸壁放置，下侧上臂与胸壁夹角小于15°，用小薄棉被折叠成约15 cm×35 cm的长方形软垫垫于肢体下，起到缓冲压力和保暖的作用，并使下侧上肢的手部高于肩关节，手部处于功能位，使下侧上肢处于较舒适的状态，注意保护肘关节，避免受压。再次评估患者下侧上肢的腋下、肘关节无受压，床单有无皱褶后，用中单固定下侧上肢。用挡板固定骶尾部，使患者维持在90°侧卧位，保持体位稳定。双下肢前后分开放置，呈45°自然屈曲，两腿间用支撑垫支托上侧下肢，固定肢体，注意保护膝关节和踝关节（图1）。确定方案后，胸外科、乳腺科及创伤骨科医生再次进行评估，判断该体位是否能够满足手术需求，对患者乳腺癌术侧肢体是否有影响，以及是否会压迫神经血管等。之后请患者参与体位体验，按照预定方案摆放体位后，询问患者有无不适感，根据患者主诉进行微调整，从而达到最好状态。

图1 侧卧位体位摆放示意图

2.2.3 术中肢体的观察 由于该患者的特殊性，对乳腺癌术侧肢体的保护成为术中体位管理的重点，避免该侧肢体受压，确保血运及回流良好，才能确保手术的顺利完成及术后的康复。但患者该侧肢体未外展，给术中的观察和评估带来了困难，通过查阅文献资料和咨询创伤骨科医生了解到，血氧饱和度能早期反映出肢体存在血液循环障碍，当肢体的血氧供应减少时,会导致血氧饱和度下降[9]。可以通过对肢体末梢血氧饱和度（SpO2）的监测，来判断肢体的血运情况。因此，术前提醒患者不要涂抹指甲油，保持手部的干燥，以便术中监测。术中，用血氧饱和度监测探头持续动态观察该患者乳腺癌术侧上肢末梢的SpO2及波形，健侧肢体同时进行SpO2监测，通过观察对比两侧肢体SpO2数值及差距，判断患者该上肢末梢的血液循环情况。术中该患者双侧肢体末梢SpO2监测均在96%以上，提示患者血液循环及回流状态良好。

2.2.4 尽量缩短患者侧卧位的时间 除了对肢体采取保护措施外，尽量减少侧卧位时间，可以有效降低乳腺癌术侧肢体受压的风险。术前与医生沟通术中特殊用物，提前将术中所需物品准备齐全，包括体位垫、器械、一次性物品和特殊用物，器械护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士双人完成手术物品的核对，侧卧位摆放好后配合医生立即完成消毒、铺单、开始手术。摆放体位前预演习，缩短手术体位的安置时间从而缩短手术的整体时间。术中由于该患者需要进行病理冰冻检查确定肿物性质，术前1天联系好病理科，术中标本离体后立即送与病理科，以最快的速度出冰冻报告。手术结束后立即恢复平卧位，尽可能缩短患者侧卧位的时间，降低肢体受压的风险。

2.2.5 术中皮肤的护理 乳腺癌患者由于手术创面大,术后患侧肢体血液循环和活动受限,加上放化疗的影响和医疗护理活动中可能的操作不当,均可能导致患者的皮肤破损。所以在手术护理过程中需要注意患者的皮肤保护。摆放体位时注意减少该侧皮肤的摩擦，避免拖拉患者。保持皮肤干燥，妥善放置腋下垫，避免材质过硬的体位垫。使手部处于功能位，术中观察皮肤有无淤血、水泡或破溃等情况，及时发现问题并采取相应护理措施。

3 结果

患者手术顺利完成，手术过程中生命体征平稳，术中下侧上肢的SpO2监测血运及回流无出现明显异常，出血量约100 mL，手术时长为4小时，皮肤无淤血、水泡或破溃等情况。术后随访显示患者恢复良好，乳腺癌术侧肢体未出现肢体麻木、疼痛和肿胀的迹象，测量记录患者的双侧上肢术前术后同一部位的臂围未发生改变，判断未发生淋巴水肿。患者于2019年9月22日出院，出院后继续随访，患者定期复查，肢体功能恢复良好，未出现相关并发症。

4 小结

合理的手术体位摆放是手术成功的基本保障，随着现代护理学科的发展，要求应注意以患者为中心的手术全过程护理，既需要满足手术医生的操作需求，能够暴露清楚的手术术野，又需要增加患者舒适度，不影响患者的呼吸循环功能、神经系统功能，避免损伤患者的神经肌肉,减少并发症的发生[10]，同时还需要不影响麻醉医生对患者术中的观察，包括呼吸管道等。手术室需根据不同的手术要求调整手术体位，既能保障术野清晰，又能保护患者安全，是整个手术体位护理中的重点。本例患者为乳腺癌术后1个月内发现了对侧肺部转移病灶，需在侧卧位下行胸腔镜肺癌根治手术。而胸外科手术多以侧卧位为主,当患者全身麻醉诱导后,身体机体的自主能力暂时丧失,在全身肌肉松弛的情况下,下侧上肢受压侧易出现不适，包括皮肤完整性受损或淋巴回流障碍导致淋巴水肿。术中通过采用多学科合作，医护患一体制定特殊体位管理方案，将传统标准侧卧位双上肢外展于托手架上的方式，改变为下侧上肢不外展，回缩靠胸壁放置的方式，腋下加垫用小薄棉被折叠成的长方形软垫,并加强对肢体末端血氧饱和度的监测，观察肢体的血运情况，确保术中肢体血运良好，回流畅通。既保证了手术的顺利开展，又保护患者乳腺癌术侧肢体不受压迫和牵拉，避免患者术后发生淋巴水肿和皮肤压力性损伤等严重并发症的风险，保证了患者治疗的顺利进行。