李泓涛,王继凯，李 晶,陈 骥,杜元灏△

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；3.天津中医药大学，天津 301617；4.承德热力集团有限责任公司，河北 承德 067050;5.成都中医药大学，四川 成都 610072)

颈椎病(Cervical spondylopathy,CS)[1]为临床常见疾病, 是指颈椎椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性病变所致邻近组织受累而引起的相应症状和体征。临床上可分为颈椎型、脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感神经型和食管压迫型6种类型。当今社会，颈椎病已经成为常见的临床疾病，中国颈椎病的发病率[2]高达17.5%，且发病率逐年上升，伴有年轻化趋势，而在发病患者中神经根型颈椎病[3]为颈椎病的常见类型，约占患病总人数的50%～60%。颈椎病又称为“项痹”，属于中医“痹证”“颈筋急”的范畴，南宋朱肱《南阳活人书》所载：“痹者，闭也，痹而不仁，故曰痹也。”龙江医家陈景河[4]认为痹证的发生最初起源于外感，正如《素问·举痛论》所载：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经则稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”甘肃中医药大学张洪涛主任[5]认为在科技高速发展的当代，人们使用电子产品而长时间处于低头状态，颈部经脉气血不通，加之空调房中久坐而感受风邪，风为百病之长，易于夹寒夹湿，侵袭暴露颈椎患处，而临床辨证多为气血瘀滞型和风寒湿络型颈椎病。此外，疾病的发生也与邪正斗争有着密切关系，即人体的正气强弱，正如《素问·刺法论》所载：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”《灵枢·百病始生论》所载：“两虚相逢，以克其形。两实相逢，众人肉坚。”因而在人体正气不足的时候更容易感邪[6]，这也就解释了为什么颈椎病多发生在患者过度劳累抵抗力较差的时候。

杜元灏教授[7]编著《现代针灸病谱》中该病针灸治疗推荐等级分别为：颈型颈椎病为I级，神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病为Ⅱ级，交感型颈椎病与脊髓型颈椎病为Ⅲ级，说明中医传统疗法对此病具有治疗优势，对颈椎病各个分型均具有治疗效果，尤其以颈型颈椎病治疗效果最好。杵针疗法是由成都中医药大学李仲愚教授[8]继承家传绝学并且结合自身50多年的临床经验发展起来的特色针灸疗法，源于九针中的鍉针[9]，杵针针具共有4套，即奎星笔、七耀混元杵、五星三台杵和金刚杵,见图1杵针示意图，临床使用多采用点刺按压、行运河车路(杵针疗法中对于人体气血经络运行通路的称呼)等手法，对于颈椎病具有较好的治疗效果。

注:A从左至右分别是奎星笔、七耀混元杵、五星三台杵和金刚杵，B以七耀混元杵为例。

1 穴位选择

根据李仲愚教授《杵针治疗学》[10]所载内容，治疗穴位选择较为集中，多采用大椎八阵、百会八阵和河车脑椎段(脑户至大椎)。除共有取穴外，不同分型取穴具有区别，神经根型颈椎病[11-13]配合河车印脑段、风府八阵、命门八阵、手三里、C4～7夹脊穴、曲池、肩髃、外关、合谷和后溪，脊髓型颈椎病[14]配合河车椎至段，颈椎病急性发作[15]配合神道八阵、风府八阵和河车印脑段。针对颈椎病所带来的不同临床兼症，颈性眩晕[16]配合至阳八阵、命门八阵、风府八阵及河车路脑印段，颈源性头痛[17]配合河车路脑印段和风府穴。

2 手法选择

2.1 点叩、升降、运转、开阖和分理

杵针各手法[10]都具有相应规定，点叩手法为杵针针尖于施术部位行雀啄手法，即反复点叩或叩击，其中快频率、浅接触和小压力为补法，反之为泻法。升降手法为针尖于施术部位一上一下，向上为升，反之为降。运转手法为杵尖或杵柄紧贴施术部位，做太极运转(由内向外再由外向内)或左右运转(顺逆时针)。开阖手法为针尖于施术皮肤逐渐向下压力施杵则为开，并且不离皮肤，将杵上提则为阖。分理手法为针柄或针尖于施术部位，左右方向为分，上下方向为理。

税毅冬等[12]治疗神经根型颈椎病用五台三星杵于百会八阵、大椎八阵、河车路印脑段和脑椎段施以手法，以七曜混元杵于河车印脑段和脑椎段做升降手法，以患者耐受为度，用奎星笔于百会八阵、大椎八阵和风府八阵做开阖、运转手法，由内而外，最后以金刚杵于两肩行开阖手法。张翠等[17]治疗颈源性头痛用奎星笔点叩、升降风府和大椎，五台三星杵点叩、运转大椎八阵，用金刚杵开阖百会八阵并用五台三星杵点叩，七耀五台杵于百会八阵行分理手法，最后用五台三星杵于百会到大椎河车路行升降手法。董远蔚等[16]治疗颈性眩晕患者，使用五星三台杵点叩百会八阵、大椎八阵、河车印脑段和脑椎段，以七曜混元杵在河车印脑段、脑椎段和背部河车路升降手法，用奎星笔于百会八阵行开阖手法，由内而外，持金刚杵于大椎八阵、至阳八阵、命门八阵和风府八阵运转或开阖手法，最后以拿捏肩井结束治疗。

2.2 三部施杵

三部即是将施术部位根据浅中深分为三部进行施行杵针，蒋振亚等[13]采用杵针施于皮肤浅层(天部)点压重复推动9次，然后在中层(人部)、深层(地部)点压反复推动9次，最后回到浅层如前法，全部过程持续30 min。

3 临床疗效

3.1 对照针刺

杨建花等[14]研究杵针对照电针在脊髓型颈椎病术后的治疗应用价值，发现治疗后杵针组在VAS评分、NDI颈椎功能障碍指数方面均优于电针组，治疗后杵针组在液流变量指标中hs-CPR、纤维蛋白原和全血低切黏度改善优于电针组，且两组差异具有统计学意义，杵针组的总有效率为93.75%，优于电针组的75%，上述两组间各项指标差异具有统计学意义(P<0.05)，不良反应方面，两组中共出现了胃肠道反应5例、肝功能反应1例和皮疹3例，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明杵针在脊髓型颈椎病治疗中对于改善临床症状、颈椎功能和颈部血流状态方面优于电针治疗，且两组不良反应发生情况差异不大。

陈述芳等[11]采用杵针对照常规针刺治疗神经根型颈椎病，两组均配合牵引进行治疗，研究者通过治疗后发现杵针有效率达到97%,优于常规针刺组的79%，且杵针组VAS评分优于常规针刺组，差异具有统计学意义，表明杵针组在神经根型颈椎病临床疗效、症状改善方面优于常规针刺。王延之等[18]应用杵针对照常规针刺治疗颈椎病，也显示杵针疗效更佳。上述研究说明杵针对照常规针刺效果突出，在临床安全性方面不良反应无差异。

3.2 对照护理

杨莹池[19]采用常规护理结合杵针对照常规护理干预颈椎病，通过干预后发现杵护联合组有效率达到97.96%,高于护理组的85.71%，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明杵护联合护理颈椎病优于单纯常规护理。刘健佳等[15]采用精准注射、杜氏骨科大手法配合杵针对照常规护理治疗颈椎病急性期(气滞血瘀型)，研究团队通过治疗并进行6个月随访，研究发现联合治疗组在VAS评分、上肢肌力评定(峰力距、耐力比)优于常规护理组，差异具有统计学意义(P<0.05)，此外通过红外线断层扫描技术(TTM)发现联合治疗组患者颈部、肾区和下腹部温度比常规护理组高，治疗前后温度差值均高于常规护理组，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明通过杵针联合疗法治疗颈椎病急性期改善临床症状、提高运动肌力优于单纯常规护理，在治疗过程中可以显著升高患者颈部、肾区和下腹部温度。

3.3 对照推拿

张翠等[17]通过杵针对照推拿治疗颈性头痛，两组均配合中药熏蒸，发现杵针组有效率达到90%,优于推拿组的85%，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明杵针治疗颈源性头痛临床疗效优于推拿治疗。

3.4 对照蜡疗

刘泽恩[20]采用杵针配合蜡疗对照单纯蜡疗治疗混合型颈椎病，治疗后发现治疗组有效率达到97.85%,优于蜡疗组的75.38%，差异具有统计学意义(P<0.05)，表明杵针配合蜡疗治疗混合型颈椎病优于单纯蜡疗。

4 讨论

4.1 杵针穴位的选择

文献中杵针治疗颈椎病六大分型均有涉及，这再次印证杵针在颈椎病的各个分型中均有治疗效果，值得临床关注。疼痛往往是颈椎病病人就诊的重要原因，《伤寒明理论》提出疼痛的发生原因在于“不通则痛” “不荣则痛”，颈部疼痛为由各种因素造成的颈部经脉不通、气血不荣所造成。此外文献发表多为四川地区，杵针源于四川，发展于四川，病人群体具有地域性，四川盆地阴雨绵绵、气候潮湿，容易滋生寒湿型颈椎病，也正如《素问·痹论》言:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。

八阵穴和河车路是杵针疗法特色取穴所在，充分考虑了治疗过程中临近病位、穴位的联系性。其中八阵穴是结合先天八卦理论，以腧穴为中宫，中宫向外一定距离为半径作圆，平分八等分与八卦对应，再把中宫到外八卦分为三等分，即外八卦、中八卦和内八卦,见图2示意图左侧。河车路见图2示意图右侧，分为头部河车路及背部河车路，即正中段，正中旁开0.5寸、1.5寸和3寸共计7条，与督脉和膀胱经重合。笔者认为八阵穴和河车路的结合使用可以使得治疗不仅仅局限于局部穴位刺激，使得患处皮肤、肌肉、筋膜和穴位治疗点线面有机统一，发挥整体治疗效果。

图2 大椎八阵及河车脑椎段示意图

大椎八阵和河车脑椎段使用最多，大椎穴和脑户穴在其中发挥了重要作用。大椎穴位于督脉之上，督脉为阳经之海，大椎穴也是督脉和手足三阳经的交会穴，具有温通阳气的功效，印堂、百会、命门和至阳均位于督脉上，正所谓“腧穴所在，经脉所过，主治所及”，大椎穴对于治疗颈椎阳气不足、寒湿所困和气血不通的病因病机具有较好的治疗效果。脑户穴最早出自《素问·刺禁论》，又称为迎风、仰风，具有散风开窍的功效[21]，主治头晕头痛、颈项强痛。《针灸甲乙经》中关于此穴可以治疗“头重顶痛，目不明，风到脑中寒，重衣不热，汗出，头中恶风”。采用此穴对于治疗颈椎病具有两大功效，一是可以有效针对主要病机祛除风邪，二是针对颈椎病所带来的重要兼症——头晕头痛具有较好的治疗效果。颈椎病疼痛部位固定，属于“经筋”病证，治疗要“在筋守筋”，《灵枢·经筋》治疗经筋病要“以知为数，以痛为输”。颈椎共有7个锥体(C1～7)，而河车脑椎段起于脑户穴，终止于大椎穴，也正好覆盖了全部颈椎部位。此外，在穴位选择上使用了命门八阵、至阳八阵，除了同属一经外，都位于颈椎之下，正如《灵枢·终始》所云：“病在上者下取之。”使用这些八阵穴使得上下联系更为紧密。基于上述理论，杵针作用于大椎八阵、河车脑椎段局部和相关配穴可以发挥温通经脉、调畅气血的功效。

4.2 杵针手法选择

杵针通过刺激穴位皮肤和肌肉，实为经络中的“皮部”“经筋”范畴，《素问·皮部论》曰：“欲知皮部，以十二经络脉者，诸经皆然”。《素问·五藏生成论》云：“诸筋者，皆属于节”。杵针通过刺激皮部、经筋达到疏通气血、调理经气的功效，而发挥经脉通畅、疼痛治愈的效果。而在治疗手法上，杵针点叩、升降和分理等手法，有利于激发经气、引导运行和促进气血流通。杵针的开阖手法与毫针刺法的“提插手法”有异曲同工之妙，刺激神经的同时，还可以松解颈部肌肉组织，神经根周围得到减压，使水肿消除[22]。分理手法的使用与否取决于局部组织的肌肉结缔组织粘连程度。杵针治疗颈椎病多采用4组针具同时使用，在此病治疗上没有明确的限制区分。杵针常用点叩、升降、开阖、分理和运转五大手法，而颈椎病中颈椎气血经脉瘀滞，行不畅，阳气不得输布，综合使用4种工具可以充分发挥5种手法的综合治疗效果，利于疾病恢复。

三部施杵最早起源于穴位分层针刺理论，《灵枢·刺法》所载：“始刺浅之，以逐邪气而来血气；后刺深之，以致阴气之邪，最后刺极深之，以下谷气。”天地人三才法则首见于《针灸大全·金针赋》，即把人体分为浅中深三部，即天人地三部，对于颈椎皮部、经络和经筋部位进行分层刺激而有效祛邪，对于病变较重的部位重点刺激，从而达到调节气血营卫、协同增效的整体治疗效果。同时，三部施杵充分考虑了病位的层次性，可以针对不同病位进行针对治疗，正如《素问·阴阳应象大论》所云：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”。

4.3 杵针疗效分析

杵针操作[8]以不破皮的针刺方式，将针灸和推拿的精髓巧妙融合，避免了人群对针刺的恐惧心理，杜绝感染，而易于临床推广。临床研究显示杵针参与的颈椎病治疗组有效率均在90%以上，使用杵针或联合杵针治疗颈椎病在临床治疗上均优于针刺、护理、推拿及蜡疗，在临床症状、运动功能、血流改变和局部温度方面均优于对照组，不良反应差异无统计学意义，这与胡月等[23]的Meta分析结果较为一致。在特色取穴上，采用八阵穴和河车路充分考虑了疾病治疗过程中临近部位及相关穴位的联系性，而在特色手法中，除了传统施杵手法，三部施杵针也充分考虑到了病位治疗的不同层次性。

4.4 不足与展望

综上所述，杵针治疗颈椎病具有一定优势，但通过分析仍然存在部分问题亟待解决：①近些年相关临床报道案例虽在不断增加，但整体样本偏少，文献的循证评价等级参差不齐，期待采用更为严格的随机对照试验要求并严格盲法实施，开展多中心大样本的随机对照试验以提高文献循证评价质量；②应用地域多为四川地区，地域较为局限，应加强跨地域合作交流，扩大学术影响，以验证不同地域的临床实际情况；③临床操作中杵针的手法量学没有进一步明确，应加强手法量效关系的相关研究，为进一步的临床推广奠定理论基础，各穴位和工具使用符合中医理论，但与临床经效关系的优势方案还需要进一步的整理挖掘,此外有报道[24]指出四天穴在治疗颈椎病中具有较好效果，同时也有团队[25]探究针刺深度与治疗颈椎病的疗效关系,因而杵针治疗在采用传统取穴的同时也可以参考结合一些其他有效穴位，同时量化杵针施杵深度，进行合理临床尝试与探究；④评价指标较为单一，且多为主观性评价，应多结合客观检测指标以验证临床效果；⑤相关基础科研内容较少，应该进一步加强基础性研究，从而明确杵针治疗颈椎病机制。