范志欣，杨晓军，姚思梦，许鑫梅

1广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州510405；2广州中医药大学第一附属医院

痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证［1］，相当于现代医学中重症肌无力、运动神经元病、脊髓病变等疾病，具有相对罕见、病情危重、预后较差的特点。

叶天士将脏腑辨证、寒热虚实辨证、奇经八脉辨证、卫气营血辨证相结合，治疗痿证疗效较佳。现对叶天士治疗痿证相关医案的药物进行统计分析，探讨其用药规律和特色，以期为临床辨治痿证提供思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源以《临证指南医案·卷七·痿》《种福堂公选医案》《叶氏医案存真》《叶天士先生方案真本》《眉寿堂方案选存》《未刻本叶天士医案》《三家医案合刻·叶天士医案》［2］中医案为研究资料，选取其中明确诊断为痿证且药物组成完整者，排除药物组成不完整及重复出现者。

1.2 数据规范根据卫生部“十二五”规划教材、全国高等中医药院校教材《中药学》［3］及《中药大辞典》［4］对药物名称等进行规范：首先，将药物别名统一规范为标准名，如“生茅术”“茅山术”统一为“苍术”，“舶茴香”“大茴香”统一为“八角茴香”；其次，中药经炮制后功效相似者规范为标准名，如将“咸苁蓉”“淡苁蓉”统一为“肉苁蓉”；第三，中药经炮制后性味归经、功效出现较大变化者设为不同中药，如“生姜”与“干姜”，“甘草”与“炙甘草”；最后，删除药物性味修饰词，如“微苦”改为“苦”，“大热”改为“热”。

1.3 建立数据库运用Microsoft Office Excel 2007软件建立数据库，将处方序号及其药物组成、药物类别及性味归经录入，单个医案中出现的药物计为1，否则计为0。

1.4 统计学方法运用IBM SPSS Statistics 21软件进行频数和聚类分析，统计药物使用频数，计算药物各类特征频率。在频数分析的基础上使用聚类和关联规则分析探索药对和多味药组的配伍规律。聚类分析方法采用组间联接，测量区间选取平方Euclidean距离。运用IBM SPSS Modeler 18.0软件进行关联规则分析，使用Apriori模型分析法，设置最低支持度为10%，最低置信度为80%，最大前项数设为5。

2 结果

《临证指南医案·卷七·痿》《种福堂公选医案》《叶氏医案存真》《叶天士先生方案真本》《眉寿堂方案选存》《未刻本叶天士医案》《三家医案合刻·叶天士医案》中符合纳入标准的痿证医案共62个，排除4首无法确定药物组成的方剂（薛氏加减八味丸、加味温胆汤、肾气丸、理中汤），共计处方58首，中药135味，总用药频次439次，平均每首方不超过8味药。

2.1 频数分析结果

2.1.1 药物频数135味中药中，出现频次≥5次的药物共24味，占总用药频次的54.9%。见表1。

表1 痿证处方高频药物表（频次≥5次）

2.1.2 药类参照《中药学》将中药共分为21类，统计医案中135味中药共18类。补虚药、清热药、利水渗湿药、祛风湿药为使用最多的四类药物，分别占44.9%（197/439）、9.8%（43/439）、7.3%（32/439）、5.2%（23/439），占 总 药 物 类 别 频 次 的67.2%。其中，补虚药以补阳药使用最多，频次为71次，补血药、补阴药、补气药分别为56次、48次、22次。见表2。

表2 痿证处方药物类别频次表

2.1.3 药性135味中药药性总频次为439次，其中温性药使用频次最多，占46.5%（204次），其次为寒性药、平性药，分别占27.1%（119次）、23.9%（105次）。见表3。

表3 痿证处方药物药性频次表

2.1.4 药味135味中药药味总频次为731次。其中甘味药最多，占40.2%（294次），其次为苦味药、辛味药，分别占21.6%（158次）、18.6%（136次）。见表4。

表4 痿证处方药物药味频次表

2.1.5 药物归经135味中药归经总频次为1073次。其中肾经最多，占27.3%（293次），其次为肝经21.5%（231次）、脾经14.2%（152次）、心经11.8%（127次）。见表5。

表5 痿证处方药物归经频次表

2.2 高频药物聚类分析结果对24味高频药物进行聚类分析，共得到药对组合4组及3味药组合4组，分别是C1：人参、鹿茸；C2：生地黄、萆薢；C3：石斛、巴戟天；C4：熟地黄、黄柏；C5：陈皮、干姜、虎骨；C6：羊肉、青盐、八角茴香；C7：苍术、黄芪、远志；C8：肉苁蓉、牛膝、枸杞子。见图1。

图1 高频药物聚类分析树状图

2.3 高频药物关联规则结果对24味高频药物进行关联规则分析，共得到规则17条，包括7组药对关联组和10组多味药关联组。所有规则提升度均大于1，提示其在统计学上均有意义。其中“当归-虎骨、熟地黄、牛膝”与“熟地黄-虎骨、牛膝、当归”药物组成相同，故最终得到7组药对关联组和9组多味药关联组。见表6。

表6 高频药物关联规则分析结果

3 讨论

3.1 频数分析结果讨论药物归经方面，肾经最多，其次为肝经、脾经。《临证指南医案·卷七·痿》中有云：“夫痿症之旨，不外乎肝肾肺胃四经之病。”认为痿证的病机概括包括“阳明脉衰（肝胃虚）”“胃阳督肾皆虚”“肾阳奇脉兼虚”“肝肾阴虚”“脾肾阳虚”“肝肾虚而兼湿热”“冲脉虚寒”“奇脉少气”等，可见其认为痿证主要责之肾肝脾胃，且重视奇经病变。

药物类别方面，补虚药、清热药、利水渗湿药、祛风湿药使用最多，可见叶天士认为痿证以虚为主，或虚实夹杂，常见病理因素为湿，病机多为脾胃、肝肾、奇脉虚损或湿热蕴结。药性方面使用温性药最多，药味方面以甘味药最多，苦味药、辛味药次之。《临证指南医案·卷九·产后》提出：“奇经之结实者，古人必用苦辛、芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”故多以甘温之品补虚。对于湿热致痿，叶天士善以苦胜湿，以辛通气分，如湿热痿之轻症用黄柏、苍术。

3.2 聚类分析结果聚类分析得到4组药对组合及4组3味药组合，C1：人参、鹿茸，为治疗肾阳不足、劳损奇经之常用组合，可温补肾督。C2：生地黄、萆薢，清热泄浊，为治疗下焦湿热之常用组合。C3：石斛、巴戟天，阴阳兼施，为叶天士“通纳八脉，收拾散越之阴阳”之法。C4和C5来自《丹溪心法》虎潜丸，其中C4中熟地黄、黄柏滋阴降火，为治疗痿证下焦阴虚、热烁筋骨之常用组合；C5中陈皮、干姜、虎骨温中健脾、和胃强筋。C6：羊肉、青盐、八角茴香为益精血、补奇脉的常用配伍，可作为痿病日久患者的食疗方。《本草择要纲目》指出青盐可“助水脏，益精气”，叶氏医案中多次使用该药。C7：苍术、黄芪、远志，为治疗络脉已虚兼湿之痿证的常用组合，有护阳宣通之用。C8：肉苁蓉、牛膝、枸杞子，为治疗阳明脉衰、风动成痿的常用组合，亦适用于大便不爽者，《叶天士先生方案真本》云：“惟辛补润燥，冀络气顺利。”［2］此乃其所谓“柔阳辛润通补”之法。

3.3 关联规则分析结果关联规则分析结果中有两对与聚类分析药物组成一致（羊肉-青盐、牛膝-枸杞子-肉苁蓉）。茯苓-远志养心安神、利湿祛痰，熟地黄-白芍补血滋阴。肉苁蓉-石斛-牛膝阴阳共用，为通阳摄阴之“四斤金刚健步法”。叶天士将《太平惠民合剂局方》“四斤丸”、《素问病机气宜保命集》“金刚丸”、《丹溪心法》健步虎潜丸三方重新组合，取四斤丸中肉苁蓉、牛膝、木瓜，金刚丸中萆薢、肉苁蓉，虎潜丸中滋阴之品以一味石斛代之［5］，共奏通摄奇经之功。当归-鹿茸-枸杞子益精血、补肝肾之效力强。牛膝-虎骨-当归-熟地黄来自虎潜丸，共用以滋阴降火、强壮筋骨，为丹溪泻南补北之意。

4 结语

叶天士认为痿证的病性以虚为要，或虚实夹杂，病理因素多见湿和热。他重视肾肝脾胃，且以奇经论痿，独辟蹊径。其医案中还论述了“阳明脉衰，营络热，内风动”“阳明脉空，厥阴风动”“肝风内动”“内风齐煽”等“内风”致痿，丰富了痿证的病机学说。

叶氏辨治痿证以甘温补虚为基本治则，善用当归、枸杞子、肉苁蓉等益精血、实奇脉。叶氏认为“草木药饵，总属无情，不能治精亏之惫”［6］，喜用动物药，方中常见鹿茸、鹿角霜、鹿筋胶、虎骨、牛骨髓、猪骨髓、羊肉、阿胶之类，以厚味填精补形。但非纯补，对于肺热叶焦者，予甘寒之品清上焦热，如桑叶、连翘，并配合玉竹、沙参、麦冬、天花粉等润燥生津；湿热蕴结者，以苦胜湿，辛通气分，如黄柏、绵茵陈、苍术、寒水石之属，佐以穿山甲等搜逐络隧之风药［7］；叶氏云：“内经论治痿独取阳明，无非流通胃气”［2］，若兼胃脘胀闷、欲呕、便秘等胃气窒塞者，予加味温胆汤；肝肾阴虚者，予虎潜丸或地黄饮子涵养下焦；营络热灼者，予清营汤；兼内风动者，予羚羊角、犀角平肝熄风，配合玄参、生地黄、石斛滋阴。

叶天士对痿证的病因病机有独特认识，其组方精简，思路明确，聚类分析和关联规则分析对总结其用药规律具有重要临床意义，可为临床辨治痿证提供借鉴。