陈海霞，程静，赵华

（南京医科大学附属无锡妇幼保健院病理科，江苏 无锡 214002）

非特殊型浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma，not otherwise specified，IDC-NOS）是乳腺癌最主要的组织类型，其异质性较高，进一步对其分型及探索个性化治疗方案具有重要意义。乳腺癌分子分型的基因检测条件要求较高，难以普及，2011年St.Gallen会议达成共识[1]，以免疫组化指标对乳腺癌进行近似的分子分型，根据ER、PR、HER-2、KI67 表达的不同将乳腺癌分为4 种亚型：①管腔A 型，ER 和（或）PR 阳性，HER-2 阴性、KI67 低表达；②管腔B 型，ER+和（或）PR 阳性，HER-2 阴性，KI67 高表达；ER+和（或）PR+，HER2+；③HER-2 过表达型，HER-2 阳性，ER 和PR 均为阴性；④三阴性乳腺癌，ER、PR、HER-2均为阴性。其中管腔A型预后较好，但有研究显示，PR低表达较PR高表达的乳腺癌复发风险更高，因此，St.Gallen 共识在2013[2]进一步更新了分型方法，以PR≥20%为截点，使部分管腔A 型病例归类为管腔B型，且该类患者将重新规划治疗方案，加入化疗或进一步基因检测。

雄激素受体（androgen，AR）作为类固醇受体家族，在乳腺癌中的作用受到广泛关注，尤其在缺乏目标蛋白（ER 或Her2）的三阴性乳腺癌中能否作为潜在的治疗靶点，也逐渐成为研究热点，但目前对AR的认识远不如ER、PR充分。本研究拟对339例乳腺IDC-NOS采用上述方法对其进行分子分型，以FISH方法检测HER-2结果不明确的病例，旨在探讨AR与乳腺癌临床病理因子及分子分型的关系及意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年1月于南京医科大学附属无锡妇幼保健院行手术治疗的339例乳腺癌患者作为研究对象，患者均经免疫组化，必要时加以FISH检测。所有患者均进行改良根治手术，术前未行放疗、化疗。患者均为女性，年龄27～84岁，中位年龄53岁。收集患者临床病理资料并进行随访。本研究已通过医院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法 所有标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，3 μm 切片，常规SP 法免疫组化染色。AR 单克隆抗体购自北京中杉公司，其余试剂均购自福州迈新公司。实验步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标 ER、PR、AR定位于细胞核，阳性为肿瘤细胞核阳性细胞数≥1%，KI67≥20%为高表达，HER-2判断标准按照《乳腺癌HER2检测指南（2014版）》，对于HER-2不明确者，加以FISH检测明确有无扩增。分子分型采用2013年St.Gallen共识，管腔A型：ER、PR均为阳性（PR＞20%），HER-2阴性，KI67低表达。管腔B型：①ER和HER-2均为阳性，PR与ki67为任意值；②ER阳性，HER-2阴性，至少存在下面任意1个条件：PR阴性或低表达（＜20%）；ki67高表达；HER-2过表达型：HER-2阳性，ER和PR均为阴性。三阴性乳腺癌：ER、PR、HER-2均为阴性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman等级相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺IDC-NOS分子分型 管腔A型、管腔B型、HER-2过表达型、三阴性乳腺癌分别为75例（22.1%）、168例（49.6%）、43例（12.7%）、53例（15.6%）。

2.2 AR表达与乳腺IDC-NOS临床病理参数的关系 AR在乳腺IDC-NOS广泛表达，339例中阳性303例，阳性率为89.4%。AR在组织学分级比较差异有统计学意义，组织学级别Ⅰ～Ⅱ级的AR阳性率为95%，而Ⅲ级AR阳性率为83%，AR阳性率随着组织学级别的增高而降低；AR在年龄、绝经与否、淋巴结转移、脉管侵犯、临床分期、肿瘤大小等比较差异均无统计学意义，见表1。

2.3 AR表达与免疫组化指标及分子分型的关系 AR与ER、PR 呈正相关性（r=0.378、0.295，P＜0.001），ER 阳性组AR 阳性率为96.7%，ER 阴性组AR 阳性率为70.8%，AR 与HER-2、KI67均无相关性，见表2。

AR 在管腔A 型、管腔B 型、HER-2 过表达型、三阴性乳腺癌的阳性率分别为97.3%、96.4%、88.4%、56.6%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。AR在HER-2过表达型、管腔A型、管腔B型表达比较差异均无统计学意义，在三阴性乳腺癌阳性率较其他3型明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 AR与临床病理参数的关系比较（n=339）Table 1 Comparison of AR and clinicopathological parameters(n=339)

表2 AR表达与免疫组化指标及分子分型的关系比较（n=339）Table 2 Relationship between AR expression and immunohistochemical markers and molecular typing(n=339)

3 讨论

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，且异质性大，在肿瘤进展过程中有多种调节因子、信号通路相互作用，因此，需全面深入的研究，进一步对其分型探索合理的联合靶向治疗方案。国内目前绝大部分研究仍采用2011 年St.Gallen共识的分型方法，只有极少数研究采用了2013 版的分型方法。国内有大样本统计以2011年St.Gallen共识方法，即不考虑PR20%截点，对3 586例乳腺癌进行分类，管腔A型、管腔B型、HER-2过表达型、三阴性乳腺癌分别占比54.5%、16.6%、13.9%、14.9%[3]。本研究采用2013年St.Gallen共识方法分型，上述4型占比分别为22.1%、49.6%、12.7%、15.6%，且HER-2 过表达型和三阴性乳腺癌比例基本一致，但管腔A 型比例明显下降，而管腔B型明显增多。大多数St.Gallen专家组成员认为管腔B型患者必须接受化疗，并建议对其进行多基因检测，以提高化疗敏感性，避免患者接受不必要的过度治疗。

乳腺癌是一种与激素有关的肿瘤，AR 信号在乳腺癌中发挥重要作用。然而，但AR在乳腺癌的预后作用争议较大，有显示预后较好，有显示预后不佳，还有显示无预后意义。本研究结果显示，AR在乳腺癌广泛表达，总阳性率为89.4%，并与类固醇激素呈正相关，ER阳性组、阴性组AR阳性率分别为96.7%、70.8%，与文献[4]报道结果相似。本研究结果还显示AR 阳性率还与组织学分级相关，随着组织学级别的增高而降低，说明在肿瘤侵袭性增强时AR 表达量下调。AR 的作用可能取决于癌细胞的类型和其他伴随的类固醇激素受体的存在，准确了解AR 在乳癌中的作用机制仍是具有挑战性的难题。AR在ER阳性的乳腺癌中既可刺激也可抑制细胞增殖，还可促进转移或增加耐药性，这些相反的作用可能依赖于大量与AR相互作用的蛋白质。有研究表明，AR在ER阳性的乳腺癌可竞争性结合雌激素反应元件，降低雌激素的增殖作用，从而诱导抗增殖作用；相反，ER 也可与雄激素反应元件结合，从而取得相反的效果[5]。还有研究表明，AR 与乳腺癌的耐药性有关，在几份耐他莫昔芬乳腺癌标本中，发现ERmRNA 含量较低，ARmRNA 水平较高，用抗雄激素Casodex 治疗可改善疗效，表明AR 信号直接参与作用[6]。AR 还与ER 阳性的乳腺癌芳香化酶抑制剂（AI）的耐药有关[7]。在ER和PR阴性的乳腺癌，AR 可能对细胞生长有抑制作用。在三阴性乳腺癌中，AR 可能通过EGFR、PDGR 和PI3K/AKT 信号通路参与癌变过程[8]。在HER-2 阳性肿瘤中，AR 可激活Wnt/βcatenin通路，引起HER-3上调，从而在乳腺癌的发生中发挥一定作用；通过HER-2/HER-3 异源二聚体，AR 可引起PI3K/AKT 通路的激活，并可能通过MYC 诱导细胞增殖[8]。表明将AR作为乳腺癌的联合治疗靶点，具有潜在的可开发性。

鉴于AR会引发较多不良反应[9]，近年来，试验治疗ER阳性的晚期乳腺癌考虑使用不良反应较小的选择性AR调解因子（enobosarm GTx-024，SARMS）[10]，目前已用于ER阳性的乳腺癌的Ⅱ期临床试验中。对晚期BC（耐他莫昔芬的乳癌和三阴性乳腺癌）使用AR拮抗剂，如第一代和第二代AR拮抗剂比卡鲁胺和氮杂拉塔胺[6，11]，均已用于临床试验[12]。其他治疗三阴性乳腺癌的方法是基于CYP17A1抑制剂的使用，如醋酸abiraterone 和seviteronel，这些抑制剂降低雄激素的产生，目前也正在临床试验中[13]。

综上所述，乳腺癌是一种高度异质性疾病，需对其精准分子分型，探索合理的联合靶向治疗方案。本研究显示，AR在管腔A型、管腔B型及HER-2过表达型广泛表达，阳性率高达88.4%～97.3%，在三阴性乳腺癌的阳性率为56.6%，在AR阳性的乳腺癌尤其是缺乏治疗靶点的三阴性乳腺癌，AR 有望成为有效的联合治疗靶点。