朱小燕

术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）是由于麻醉、创伤等引起的一系列思维功能障碍，如记忆力减退、认知功能下降，注意力、语言理解能力、计算能力、视觉空间抽象和集中力等下降或障碍[1]。随着社会老龄化现象日趋严重，老年髋部骨折患者也在逐年增长，且术后常并发POCD，其发生率为35%～65%[2]。早期的认知行为训练可以防止认知功能的进行性下降，促进躯体运动恢复和心理康复，增强日常生活自理能力[3]，经皮穴位电刺激（transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS）是传统针灸与经皮神经电刺激相结合的理疗方法，相同穴位的TEAS 处理与电针刺激可产生相同的镇痛效果，并且对同一脑功能区有相似的调节作用[4]。本次研究探讨TEAS 联合认知行为训练治疗髋部骨折术后POCD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月至2020 年3 月金华市人民医院骨科收治的髋部骨折术后并发POCD 的患者67 例，其中男性32 例、女性35 例；年龄75～91 岁，平均年龄（83.25±3.93）岁，入选标准为：①年龄≥70 岁；②髋部骨折需要择期手术；③伤前生活自理能力（Barthel 指数）计分法＞60 分；④术前简易智力状态检查量表（mini mental state examination，MMSE）得分≥27 分；⑤生命体征稳定，知情同意，签署知情同意书。排除标准为：①合并颅脑损伤、精神病史、明显智力减退、认知功能障碍及帕金森病者；②有严重的视力或听力障碍，无法交流者；③不配合者。本次研究经由本院伦理委员会批准。随机分为试验组35 例和对照组32 例。两组一般资料见表1。两组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组给予认知行为训练，包含对患者进行定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力、辨认能力的训练。①定向力训练：责任护士每天让患者翻看以日期为分页的日历，告知当天的日期，用指针时钟告知具体时间，提醒患者目前所处的正确地点。使用写字板，记录和学习当天的信息，不断地用正确的方法反复提示定向信息。②记忆力训练：使用印有水杯、眼睛、书本、铅笔等常用生活物品口袋卡片，每张卡片看5 s，然后将卡片拿走，让患者回忆刚刚看到过的物品，每日训练，回答正确后逐渐延长间隔时间及增加图片数量。③注意力训练：让患者看报纸、听收音机、看电视等，帮助患者理解其中的内容，并与其讨论这些内容。④计算力训练：口算和笔算相结合，完成100 以内各种加减运算，由易到难。⑤语言能力训练：听完1 个长句后让患者复述。⑥辨认能力训练：先从患者身边的常接触的人开始辨别，教会患者从年龄、面貌等特征记忆。教会患者认识主管医生、护士，突出介绍医生护士的称呼。⑦上述训练每天1 次，每次60 min，持续2 周。试验组在对照组基础上增加TEAS 治疗：患者在术后第1 天至出院期间每天行TEAS 治疗，常选取百会、合谷、内关、足三里、三阴交等穴位，电刺激为持续低频刺激，调整电刺激的强度，以患者感酸、麻、胀且无疼痛适感为度，每天2 次，每次30 分钟，持续2 周。

1.3 观察指标 两组患者在术前3 d、术后1 周、2 周、1 个月、3 个月观察以下指标：①生命质量：采用生活自理能力评定（Barthel 指数）计分法，包含排便、排尿、修饰、如厕、进食、转移、运动、穿衣、洗澡及上下楼梯10 个项目，满分100 分为无需依赖；61～99 分为轻度依赖，41～60 分为中度依赖，≤40 分为重度依赖。②MMSE 评分：主要包括时间向力、地点向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间7 个方面，共30 题，每项回答正确得1 分，回答错误或者不知道得0 分，量表总分30 分。27～30 分为正常，＜27 分判定为POCD。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间采用t检验，不同时间点Barthel 指数及MMSE 评分的比较采用重复测量资料的方差分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点的Barthel指数比较见表2

表2 两组不同时间点的Barthel指数比较

由表2可见，不同的干预方法间Barthel 指数比较，差异有统计学意义（F=49.51，P＜0.05）；随着术后恢复天数的增加，Barthel 指数逐渐升高，差异有统计学意义（F=670.18，P＜0.05）；组别与时间有交互作用（F=13.17，P＜0.05）。组间比较显示，术前3 d，两组Barthel 指数比较，差异无统计学意义（t=-0.03，P＞0.05）；术后1 周、术后2 周、术后1 个月、术后3 个月，试验组Barthel 指数均明显高于对照组（t分别=2.26、8.20、7.16、2.08，P均＜0.05）。

2.2 两组不同时间点的MMSE评分比较见表3

表3 两组不同时间点的MMSE评分比较

由表3 可见，不同的干预方法间MMSE 评分比较，差异有统计学意义（F=8.10，P＜0.05）；随着术后恢复天数的增加，MMSE 评分逐渐升高，差异有统计学意义（F=232.77，P＜0.05）；组别与时间有交互作用（F=5.83，P＜0.05）。组间比较显示，术前3 d，两组MMSE 评分比较，差异无统计学意义（t=-0.07，P＞0.05）；术后1 周、术后2 周、术后1 月、术后3 月，试验组MMSE 评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t分别=2.83、4.43、4.15、2.05，P均＜0.05）。

3 讨论

目前，尽管髋部手术愈发成熟，但患者术后仍可因认知功能减退和/或精神错乱影响其术后康复和生存质量，而且老年患者普遍存在一定程度的中枢神经系统退化，手术创伤打击更会加重神经功能退变[5]。老年髋部骨折患者POCD 常常表现为焦虑、精神错乱、记忆力部分或全部丧失甚至人格改变，进而可影响术后康复，增加其他相关并发症和死亡[6]，常常会给家庭社会带来很多人力物力的负担。伴随着时代的进步，医疗水平地提高，老年患者手术的数量也不断增长，POCD 发生率亦呈上升趋势。目前临床用于评定术后认知功能指标较多，一直未统一。MMSE 由于操作简单，结果稳定，具有较好的重复性，是目前评定认知功能障碍最为常用的评分，在髋部手术后患者的认知功能障碍判断中得到广泛应用。有研究报道，MMSE 诊断POCD 的敏感性可达87.0%，特异性可达82.0%[7]，评分以大脑功能的认知评估为主，排除了意识异常、情绪等因素的干扰，具有较强的灵敏度和可信度，且简便易于操作，尤其适用于老年患者术后认知功能的评价。

目前POCD 没有有效的治疗方法，只能根据发病时的症状对症处理。因此，对其可能存在的危险因素和临床特点加强综合性干预，在促进患者认知功能恢复及骨折愈合中极为关键[8]。有学者研究出，POCD 是可逆的，早期发现、早期干预和早期治疗可延缓POCD 向阿尔茨海默病的转化[9]。合适的认知行为干预可影响神经细胞，增加细胞树突数量，易形成新的神经通路，增加感受器接受传入冲动的敏感性[10]，有利于调动大脑的兴奋性，通过大脑，调节内分泌系统，促进大脑的可塑性发展，逐渐恢复丧失的认知功能[11]。TEAS 具有无创性、费用低及非药理性等优点，在临床科室得到广泛应用。研究发现，TEAS可促进神经可塑性变化并认知功能的恢复，其能通过皮肤刺激肌肉，增强感觉运动皮层的兴奋性，同时通过感觉及运动的输入，改善脑灌注，加快新陈代谢，进而增强脑电活动，重塑皮层的功能表达。在本次研究中，两组术前3 d 的Barthel指数及MMSE 评分均无统计学差异（P＞0.05），术后对照组采用认知行为训练，实验组在对照组基础上增加TEAS 治疗，从术后1 周开始至术后3 个月，实验组评分均高于对照组（P＜0.05）。说明术后POCD 患者应用认知行为训练联合TEAS 较仅应用认知功能训练对认知功能及生活自理能力的恢复更显著。倪剑武等[12]将TEAS 运用于预防老年患者POCD 的发生，指出TEAS 通过增加歧化酶水平、抑制丙二醛聚集和减少中枢神经特异蛋白的释放，起到保护脑的功用，从而明显促进患者POCD 的恢复。近期有研究认为，POCD 与手术创伤应激引起的炎性反应相关[13]。手术的创伤是机体释放各种炎症介质，激活机体各种反应，增加白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等促炎因子水平，损害大脑血脑屏障，激活大脑星形胶质细胞及小胶质细胞[14]，引发神经不良反应，发生认知功能障碍。针刺百会、内关、合谷穴三穴位可以改善脑血流与脑代谢功能、减少神经细胞损伤，促进血管性痴呆者认知功能的恢复。刺激足三里穴可以激活大脑以颞叶为主的区域，从而调节躯体运动、感觉、语言、记忆、学习和精神及内脏活动[15]；刺激三阴交穴能够通过引起大脑部分特定区域的葡萄糖代谢变化，起到调节脑功能的重要作用[16]。针刺上述穴位可以提高患者术后认识功能，恢复生活质量。

综上可知，TEAS联合认知行为训练治疗髋部骨折POCD 患者，效果明显优于单用认知行为训练。采用MMSE 评分和Barthel 指数进行临床对照试验，研究髋部骨折POCD 高龄患者通过TEAS 及认知行为训练对其生命质量的影响，其干预疗效肯定，值得临床推广和应用。