马嬿琼 汤文娟

(上海市交通大学附属瑞金医院妇科二病区，上海 200025)

近年来随着腹腔镜器械、技术的完善，越来越多的妇科疾病患者采用腹腔镜手术治疗。然而有研究[1]表明，下肢静脉血栓(DVT)是妇科腹腔镜手术之后出现的较为严重的并发症，具体表现为下肢局部的压痛、肢体的远端肿胀，足背、胫后动脉搏动减弱或消失等。这对患者的术后恢复是十分不利的，甚至会出现血栓脱落造成患者面临死亡的风险。据相关研究[2]报道，妇科腹腔镜术后的DVT的发生率为8.6%，目前临床上对DVT尚缺乏特效的治疗方法，关键在于早期防治。临床护理路径是临床路径作为一种包含了质量保证、循证医学、整体护理、持续质量改进的诊疗标准化模式。本文旨在探讨临床护理路径对妇科腹腔镜术后DVT的预防效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3—9月于我院治疗的妇科患者215例为观察组，另选210例为对照组。观察组平均(44.52±11.56)岁；疾病类型：子宫肌瘤125例，卵巢囊肿70例，宫颈癌10例，其它10例。对照组平均(46.82±12.45)岁；疾病类型：子宫肌瘤114例，卵巢囊肿74例，宫颈癌8例，其它14例。纳入标准：采用腹腔镜手术治疗，全身麻醉；获得妇科明确诊断；签署知情同意书；平均年龄≥18岁；无重要器官损害的禁忌，可耐受手术；有完全认知能力。排除标准：年龄>75岁；合并严重的心脏疾病，NYHA分级>3级；患有或近期有急性出血性疾病史；凝血功能障碍；下肢功能障碍；有精神方面的疾病或本身有家族遗传的患者。

1.2方法 对照组采用常规护理。观察组采用临床护理路径预防DVT，具体包括：(1)成立临床护理路径小组，小组成员在之前进行相关培训活动，确保知识水平的完备。(2)制作临床护理路径表[4]，患者入院后实行优质护理小组负责制，责任护士负责制。每日责任护士与责任医生一起查房，相关护士严格遵守当天的护理原则，对患者进行综合的观察与分析，完成护理内容。(3)实施临床护理路径：术前对患者的病情进行评估，全面了解患者的情况，对患者进行Autar评分；在对患者进行术前宣教时，增加预防DVT相关预防及处理措施，提高患者的重视；依据患者入院护理评估，对术后患者分别实施针对性护理干预，对于低危患者需要选择基本预防方式；对于中度危机患者选择基础与物理预防并存的方式进行护理；对于高度危机的患者则会在上述基础上再添加药物预防的方式。基本预防包括：①加强监护，当患者下肢处于同一平面内的周径有>0.5 cm的差异时必须予以关注，同时将患者的下肢进行抬高处理，幅度15°，但不得超过30°，不进行按摩，同时避免大幅度翻身。②术前鼓励自主下肢活动，术后麻醉未恢复前，指导家属由远端向近端按摩双下肢，协助早期下床活动，指导收缩小腿的腓肠肌与比目鱼肌，可增加股静脉的血流速度，预防作用最理想。③饮食干预，进食高蛋白、高维生素、低脂饮食，忌食油腻的食物，教会其合理搭配、均衡饮食，补充够量水分，降低血液黏稠度。物理预防方式包括：科学合理的使用梯度弹力袜，指导患者正确穿脱，避免下肢损伤；使用间歇式充气压力泵，选择合适大小的护套，松紧应当适宜，加压按摩15 s和放松44 s 为1个循环，30 min/次，2次/d。药物预防方式包括：使用低分子肝素钠，手术前后12 h内无活动性出血即可使用，使用肝素钠期间应密切监测患者的凝血功能、出血量、全身出血点、血尿等药物不良反应，做好用药指导。质量控制：由临床护理路径小组成员，定期轮流进行路径实施情况的质量监控，实行奖惩措施。

1.3观察指标 (1)血液相关指标：手术前、术后7 d监测患者的血小板(PLT)和D-D2聚体的情况。常规抽取患者的空腹外周静脉血2～3 mL入肝素抗凝管中，离心后取上清液统一检测，均于我院检验科进行检测，其中D-D2聚体采用透射免疫比浊法测定，PLT采用全自动生化分析仪测定。(2)下肢血管彩超检查：患者取仰卧位，大腿向外伸展，维持频率5～10 Mhz，观察血管的走行、血管管壁及血管管腔，完成后展开CDFI检查，观察血流的充盈情况，测量下肢静脉流速。(3)日常生活能力评分(ADL)：采用Barthel Index评价，内容包括修饰、用厕、大小便、穿衣、活动、转移、吃饭等，满分为100分，评分越高，日常生活能力越好。(4)住院时间。

2 结 果

2.1两组患者手术前后的血液相关指标比较 术后7 d，观察组的PLT、D-D2低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后的血液相关指标比较

2.2两组患者的下肢深静脉血液流速、DVT发生率、ADL评分及住院时间比较 观察组术后的下肢静脉流速大于对照组，DVT发生率低于对照组，ADL评分高于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的下肢深静脉血液流速、DVT发生率、ADL评分及住院时间比较

3 讨 论

妇科腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复快的特点。但作为一种手术治疗方式，其会对患者的肌肉、血管造成损伤，加之麻醉药以及术后需要卧床、制动，血液流速减慢的影响，患者术后存在发生血栓和栓塞事件的危险性[6]。

本文结果显示，术后7 d观察组患者的PLT、D-D2低于对照组，下肢静脉流速大于对照组(P<0.05)。表明临床护理路径能够降低妇科腹腔镜手术患者的PLT、D-D2，说明其所执行的护理措施对于改善患者术后的血液高凝状态是切实有效的。尤其是术后早期活动以及对腓肠肌和踝关节的按摩和挤压，能够促进下肢血液循环和全身血液循环的流动，有效预防凝血因子的具体激活，减少凝血因子在血管内的附着，减少血栓的发生[7]。而且术后早期活动也是促进患者自理能力恢复，减少术后并发症的有效措施。本文结果还显示，观察组患者DVT发生率低于对照组，ADL评分高于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)。这表明临床护理路径能有效预防妇科腹腔镜术后DVT的发生，通过对患者进行健康教育，让患者知晓血栓栓塞的病因、临床表现、危险因素及后果，增强对患者发生DVT的警觉性，使患者及其家属有一定的预防能力，能够发挥协同护理的作用，提前防范，减轻患者的身体痛苦，促进患者术后早日康复。

综上所述，临床护理路径能够降低患者术后血液凝集指标，改善下肢血流速度，提高患者生活自理能力，缩短住院时间，从一定程度上预防妇科腹腔镜术后DVT的发生。