王杨荣 汪希珂 马秀琦 吴悦

(贵州省人民医院儿科内分泌，贵州 贵阳 550002)

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的全身性慢性代谢性疾病，是多种病因所导致的胰岛素分泌缺陷或胰岛素活性下降或二者兼有的疾病。儿童糖尿病以1 型糖尿病 (T1DM)多见，是由于胰岛素相对或绝对缺乏所造成的糖、脂、蛋白质代谢紊乱，约有20%的患儿以糖尿病酮症酸中毒(DKA)为首发症状。DKA诊断的生化标准：血糖>11.1 mmol/L，静脉血pH<7.3，或血HCO3-<15 mmol/L，酮血症和酮尿症[1]。急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点[2]。由于酮症酸中毒部分患者也伴有不同程度的腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，因此当合并急性胰腺炎时容易漏诊、误诊，应给予以高度重视。成人糖尿病合并AP临床并不少见，但儿童DKA合并AP则相对较少，本文报道5例我科收治并救治成功的DKA合并AP患儿，结合相关文献进行讨论，以提高临床工作者对此病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年3月至2020年3月在我院住院部诊治的5例DKA合并AP患者的临床资料。年龄3～13岁，其中男2例，女3例。

1.2方法 实验室检查在本院检验科完成，葡萄糖氧化酶法测定血糖，亲和层析法测定HbA1c。酶偶联法测定淀粉酶(AMs)，血AMS的正常值为25～125 U/L，尿AMS正常值为42～324 U/L。CT在我院医学影像科进行。

2 结 果

2.1临床表现 本组病例除DKA的表现外，还有以下特点：(1) 发病年龄小，均有糖尿病症状(口渴、多饮、多尿) 而未及时就诊，发病前均无饮酒、暴食和胆石症病史，其中1例有糖尿病史4年，2例有糖尿病史2年，1例有糖尿病史1+年，1例为初发。(2)发病时5例患者均有腹痛(多为上腹痛)情况，腹痛时间10～24 h，查体均有腹部压痛，其中2例在入院时有腹痛，3例在入院后逐渐出现腹痛，查体腹部有反跳痛，完善血、尿淀粉酶检查明显升高，腹部CT胰腺有不同程度饱满表现。

2.2实验室检查和特殊检查 5例患儿入院时随机血糖在16.1～33.3 mmol/L之间，HbA1c在13.4%～17.8%间。人院时二氧化碳结合力在5～7.3 mmol/L之间，动脉血pH值6.8～7.28之间，BE测不出～-10.3 mmol/L之间。5例患儿中仅有1例患儿抗酪氨酸磷酸酶抗体弱阳性，其余4例患儿抗谷氨酸脱羧酶抗体和抗胰岛细胞抗体均阴性。病例1、4、5在急性胰腺炎发作期间，血AMS和(或)尿AMs 至少有一次超过正常值3倍以上，随着DKA的纠正，血和(或)尿AMs逐渐恢复正常；病例2、3人院后多次测血AMS 和尿AMS，其最高值未超过正常高值的3倍。其他检查：本组病例1、5的腹部CT检查未显示胰腺病变，亦无胆石症和胆管扩张表现；病例2～4腹部CT显示有胰腺丰满或胰腺实质密度均匀减低等AP改变，无胆石症和胆管扩张表现。病例1颈部B超提示双侧颌下腺、腮腺饱满，血管增多。见表1～2。

表1 5例DKA合并AP患者入院时临床和实验室资料

表2 5例DKA合并AP患者入院后各项指标检测结果

2.3治疗与预后 病例1：入院后抢救成功，积极有效地纠正DKA，入院当晚出现颈部包块伴疼痛，入院第3天出现深大呼吸，伴呼吸困难、气促、意思模糊、烦躁不安，复查血、尿淀粉酶、CRP持续升高，考虑合并AP、流行性腮腺炎并脑膜脑炎？予暂禁食、持续胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等对症支持治疗，禁食期间血糖控制在5～20 mmol/L。病例2～5：入院后抢救成功，均积极有效地纠正DKA，予暂禁食、持续胃肠减压、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素等治疗，血、尿淀粉酶基本正常，腹部症状及体征好转。禁食期间血糖控制在4～14 mmol/L。

病例1出院后随访24个月，未再发生急性胰腺炎，出院后一直予胰岛素泵控制血糖，血糖控制欠佳，HbA1c在9.85%～12.25%之间，后5次因感染或DKA再入院，均治愈出院。病例2～5随访2～12个月无再发生急性胰腺炎，现均以胰岛素治疗，病例2、3、5空腹血糖控制在7～9 mmol/L之间，餐后血糖控制在11～13 mmol/L之间，病例4空腹血糖控制在4～5 mmol/L之间，餐后血糖控制在8～10 mmol/L之间，HbA1c在9%～12%之间。

3 讨 论

DKA合并AP相对少见，尤其在儿童DKA中，Nair等[3]通过连续研究100例DKA患者中急性胰腺炎的发生率和发病机制发现，成年人DKA中有11%的患者合并急性胰腺炎，而只有2%儿童DKA合并急性胰腺炎。虽然血淀粉酶是急性胰腺炎的重要指标，但淀粉酶升高在儿童DKA中是非特异性的，尤其见于血糖控制不佳的患者，这并不等同于急性胰腺炎，因此，早期的识别和诊断急性胰腺炎也是临床治疗中的关键[4]。

结合5例患儿均有腹痛，其中病例1、4、5入院后查血淀粉酶和(或)尿淀粉酶至少有一次大于正常值上限3倍以上，病例2、3入院后多次测血AMS 和尿AMS最高值未超过正常高值的3倍，但影像学检查有胰腺形态改变，可诊断AP。因儿童糖尿病合并酮症酸中毒亦可表现为腹痛、呕吐等类似急腹症的临床症状，若不做相关实验室检查排查，很容易造成漏诊、误诊，后果将不堪设想，因此，在此建议儿童糖尿病合并酮症酸中毒患儿入院后常规行胰酶检查排除急性胰腺炎可能。DKA、急性胰腺炎以及高甘油三酯血症之间的联系，早在1980年几例病例报道中被提及[5]。高甘油三酯血症是常见的DKA并发症，并且被认为是引起急性胰腺炎的常见触发因素。血清淀粉酶升高的DKA患者中甘油三酯的水平常有不同程度的升高，且合并有急性胰腺炎的DKA患者甘油三酯水平升高更加明显。在DKA患者中，严重的高甘油三酯血症即使不使用降脂药，经过补液纠正酮症酸中毒等治疗后，血脂亦有明显下降[6]。本组资料中，5例DKA合并AP患儿，例1、例5入院后查总胆固醇升高，以甘油三酯升高为主，符合上述研究结果。

当DKA合并高脂血症时，如果出现血、尿淀粉酶>正常值3倍，应当结合临床情况(症状、体征及影像学检查)考虑是否并发AP。治疗DKA合并AP患儿，禁食是治疗关键步骤，不仅有利于AP的治疗，同时也降低了血脂。另外，禁食过程中，需要注意静脉营养的支持，以保证纠正酮症过程中所需的能量。生长抑素不仅可抑制胰液分泌，还可抑制胰高血糖素的分泌，辅助治疗DKA[7]。在禁食条件下应尽快通过补液、小剂量胰岛素治疗纠正DKA，同时胰岛素还通过激活脂蛋白脂酶，加速乳糜颗粒的降解而降低甘油三酯水平[8]；使用奥曲肽或生长抑素抑制胰腺外分泌、胰酶抑制剂、蛋白酶抑制剂等治疗AP以改善患儿预后。DKA可出现腹痛，而延迟诊断或漏诊其他潜在的腹痛病因，DKA合并腹痛、高甘油三酯血症的患儿应警惕伴发AP，完善胰酶检测，及时治疗并随访。