李剑 王微 寇元斌 王登峰

(陕西省西安市红会医院运动医学肩肘病区，陕西 西安 710054)

运动不当或劳作致损，伤及肩部，均有可能导致肩锁关节脱位。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位罹患者因喙锁韧带断裂，自身锁骨结构不稳定，严重影响机体肩关节正常功能，甚至连累头颈部位，对日常生活造成严重影响[1]。锁骨钩钢板切开复位内固定术作为此类患者常见对症术式，但术后并发症风险高，临床应用有一定局限性[2]。三束重建在关节镜辅助下，较之单、双束重建，在解剖重建肩锁及喙锁韧带结构稳定性方面意义更加突出，受到相关领域学者的广泛关注。本文旨在探讨关节镜辅助下三束重建治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效及预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2018年12月间我院确诊的100例急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位者的临床病案资料，依照手术方式分为常规组和三束组，各50例。常规组男28例，女22例；年龄24～61岁，平均(40.01±7.49)岁；患侧：左26例，右24例。三束组男30例，女20例；年龄25～63岁，平均(40.63±7.75)岁；患侧：左24例，右26例。纳入标准：确诊肩锁关节脱位，系RockwoodⅢ型[3]；于本单位接受系统检查，接受外科手术治疗建议；知晓研究并签署同意书；初伤，病程≤2周；可耐受相应治疗者。排除标准：合并其他骨折部位；合并严重脏器疾病者；未能全程建立随访(1年)联系；妊娠、哺乳期女性；开放性骨折。本研究已上报本单位伦理委员会并获得批准，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常规组施行锁骨钩钢板切开复位内固定术：指导患者取沙滩椅位，予臂丛/颈丛麻醉，患肩下垫高。作一弧形切口，位于患者患肩关节锁骨远端，能够令锁骨远端的肩锁与喙锁韧带暴露，常规肩锁关节复位；取塑形好的锁骨钩钢板，钩部插入肩峰下，适当对钢板施加压力，使板体能够保持与锁骨平贴，确认位置满意后螺钉内固定。三束组施行关节镜辅助下三束重建术：同样指导患者取沙滩椅位，全麻状态下进行手术，腾空患肩，头、背固定保护；常规消毒铺巾，肩关节镜后方入路，检查肩袖、二头肌腱、盂唇等关键组织有无损伤(有则着手一期修复)；作肩峰下外侧通道，关节镜再查肩袖，并做好锁骨下软组织清理，使喙突下方暴露(手术注意保护臂丛血管神经)；作一约50 mm的纵切，位取锁骨远端上方喙锁韧带止点周围向喙突方向，并逐层解剖，令喙突与锁骨远端暴露；在距锁骨远端20 mm与45 mm处导针定位，3.5 mm钻头建立锁骨骨髓道；经2.5 mm克氏针空心导钻于喙突基底部中心钻孔经腰穿针与二号可吸收缝合线，将两根Fiber tape(美国Arthrex)四个线头从喙突上方经该骨隧道进入喙突下，再将两根线的四个线头依次拉入两锁骨隧道，并沿锁骨上方拉出；两根Fiber tape于喙突下置入同公司的Dog bone钢板，后慢慢提拉锁骨上方四根线头，让钢板与喙突下方保持理想的紧密贴合状态；经骨膜剥离器于锁骨远端向前、向下用力压迫锁骨，并将肘关节同步上顶，令关节复位(可略微过度复位)，再沿肩峰外侧将一2 mm规格的克氏针打入患者远端锁骨保持复位状态；收紧四线头并穿入两襻钢板，保持与锁骨表面良好的贴合后线头打结，肩锁关节暴露，探寻肩锁韧带残端并缝合，若存在完全的韧带撕脱，行锁骨远端前后向钻孔，再穿骨隧道经同公司的二号Fiber wire带针缝线予以缝合固定。拔临时克氏针，小心活动患肩，查看关节情况，经C臂机确认复位完好后术毕，关闭创口。

1.3观察指标 肩关节功能：基于肩关节Constant评分[4]评估患者肩关节功能恢复情况，分值越高情况越佳。疼痛：基于视觉模拟评分(VAS)[5]评估患者机体疼痛，分值越低情况越佳。疗效：优：随访末期患者主诉患肩疼痛症状消失，肌力正常，活动度无异，影像学下提示肩锁关节解剖复位小于5 mm；良：患者主诉患肩微痛，肌力基本正常，活动范围90°～180°，影像学提示肩锁关节间隙较之正常对侧肩大5～10 mm；差：不达上述标准，影像学提示肩锁关节脱位。优良率=(优+良)/总例数×100%。影像学检查患者喙突至锁骨距离(CCD)与肩峰至外侧锁骨距离(ACD)。

2 结 果

2.1两组肩关节功能比较 三束组术前(63.15±5.86)分、术后6个月(85.72±7.35)分、术后1年(91.42±6.38)分；常规组术前(63.81±6.17)分、术后6个月(74.16±7.24)分、术后1年(82.35±7.33)分。术后6个月、术后1年三束组肩关节功能评分高于常规组(t=7.923、6.600，P<0.05)。

2.2两组疼痛比较 三束组VAS评分术前(6.74±1.85)分、术后6个月(2.72±0.63)分、术后1年(1.51±0.28)分；常规组术前(6.79±1.91)分、术后6个月(3.85±0.74)分、术后1年(2.44±0.36)分。术后6个月、术后1年三束组VAS评分低于常规组(t=8.222、14.419，P<0.05)。

2.3两组疗效比较 三束组优27例、良21例、差2例，优良率为96.00%；常规组优21例、良18例、差11例，优良率为78.00%。三束组优良率高于常规组(χ2=14.324，P<0.05)。

2.4两组CCD、ACD比较 两组术前及术后1年的CCD、ACD比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，三束组CCD、ACD高于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术前术后CCD、ACD比较

3 讨 论

近年来，有关关节镜下三束重建术治疗肩锁关节脱位的临床报道开始增多，均证实该术式对症治疗持确切疗效[6]。本文结果显示，三束组术后Constant、VAS评分显著优于常规组，且三束组疗效优良率高于常规组；CCD、ACD方面，两组术后均较之术前有显著改善，且在术后6个月时间节点上，三束组CCD、ACD水平高于常规组。提示在肩锁关节复位丢失方面，两组无明显差异；但疼痛方面三束组术后痛感更低，与该技术属于微创手术有关；三束组肩关节功能恢复更佳，思考这与该术患者能够更好地接受康复训练有关。

三束重建技术作为微创手术，其相较于传统的锁骨钩钢板切开复位内固定术，具备以下优势：微创手术创口更小，有助于患者术后更好地恢复，且创口一定程度影响疼痛应激，低痛感有助于患者术后生活质量提升，更快实现术后恢复；三束重建患者康复训练中患肩不会有异物感，避免不适感的同时，跳过锁骨钩钢板切开复位内固定术后期人工取出钢板的二次创伤过程，并一定程度降低了因内植物取出带来的复位丢失风险；三束重建下患肩肩锁关节可产生弹性固定效果，能够令关节微动，有助于临床早期康复训练内容的开展，推动患者整体康复进程。

综上所述，关节镜下三束重建医治急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位整体疗效好，值得应用。