姚佳

随着人口老龄化进程的加快，行前列腺特异性抗原（PSA）筛查的人越来越多。PSA是前列腺产生的一种蛋白，正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。但是，PSA是前列腺组织特异性抗原而非前列腺癌特异性抗原，也就是说，其对前列腺癌的诊断无特异性，也无法区分前列腺癌是处于侵袭性或缓慢进展，更重要的是，它的升高也可能由急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等引发。故发现PSA升高后，临床医生多会建议患者行进一步的影像学检查，以判断是否为前列腺癌引发。

现在临床常用3种影像学检查手段来筛查前列腺癌，其各有利弊。

1.直肠超声

直肠超声检查（TRUS）是将超声探头经肛门插入，不仅可以观察到前列腺内是否有异常结节，还可判断肿瘤的体积，以及评估是否侵犯前列腺包膜及转移情况。因此，直肠超声主要用于辅助检查体积较小、位置在前列腺中心的癌性结节。

但直肠超声检查不足以用于前列腺癌的诊断或分期，且传统T R U S的检出率仅为11%～35%。因为临床发现，至少有40%的前列腺癌与周围健康的腺体组织呈等回声，所以无法检出。另一個缺点是以超声为基础的检查方法高度依赖于操作者，会影响其说明性和可重复性。因此，TRUS并不作为常规方法用于前列腺定向活检，而是用于引导系统活检。现在，各指南均将超声引导下活检作为前列腺癌的诊断金标准。

超声引导下活检即医生在B超引导下，通过会阴或直肠将特殊的穿刺活检针置入前列腺内，留取部分前列腺组织送病理检查。根据穿刺途径来分，前列腺穿刺活检可分为经直肠和经会阴两种途径；根据穿刺针数来分，可分为10针穿刺活检、12针穿刺活检、饱和穿刺活检等，以往的6针穿刺活检已被摈弃。该方法可以更准确地了解肿瘤的范围、估计肿瘤的分级、避免遗漏可能存在的肿瘤组织。

但不是每个PSA增高的人都要做穿刺活检，它毕竟是一种有创伤的诊断方法。因此，我们必须把握前列腺穿刺活检的指征，一般根据以下几点来决定：PSA大于10ng/mL；PSA处于4～10ng/mL区间，而游离前列腺特异抗原（fPSA）/总前列腺特异抗原（tPSA）小于0.16；肛指检查发现前列腺有结节（任何PSA值）；前列腺磁共振/B超检查发现可疑病灶。

2.实时弹性成像（RTE）

实时组织弹性成像技术是在传统超声成像基础上进一步获取组织弹性信息的一种新型成像技术，通过组织弹性模量值的测量可反映组织的软硬程度，从而推断病变性质。实时超声弹性成像具有客观、清晰，能准确定位病灶并鉴别其良恶性性质的优点，对经直肠超声引导12针前列腺穿刺活检术有指导意义，能提高穿刺阳性率。

最近一项对109例已知患有前列腺癌、但尚未活检的患者的队列研究对实时超声弹性成像进行了评估，发现其敏感性和特异性分别为75.4%和76.6%。

3.超声造影（CEUS）

随着造影剂技术不断发展，超声造影在前列腺癌诊断中应用日益广泛。该技术是一项无创检查病灶血管及其血流灌注的方案。前列腺癌生长发育阶段会破坏血管生成素和其抑制素间平衡，导致肿瘤微血管形成，进而增加肿瘤血流信号，前列腺超声造影能清楚观察其血流信息，有助于良恶性鉴别。但其在前列腺癌诊断中仍存在一定缺陷，至今尚未出台其标准操作流程、诊断指标及相关标准。

综上，疑似前列腺癌患者，应遵循医生的建议，综合使用各种手段，以准确判断病情。