赵 飞，曾宪芬，高 薇

（武汉市汉阳区妇幼保健院超声科，湖北 武汉 430050）

子宫内膜病变（endometrial lesions）是中老年女性常见病与多发病，主要包括良性病变和恶性病变，其中良性病变临床预后较好，恶性病变以子宫内膜癌最为常见，且多以绝经后女性为主，中晚期预后较差，5 年生存率不足30%，故早期子宫内膜病变的鉴别和诊断具有重要的意义[1，2]。目前，诊断性刮宫是子宫内膜病变患者诊断的初步方法，但操作相对有创，对患者造成较大的身体和心理痛苦，并且诊断性刮宫的实施前提多是以患者具备相应的临床症状或子宫存在回声不均匀、异常回声等情况，且具有一定的漏诊率[3，4]，故诊断性刮宫在早期子宫内膜病变种类筛查、鉴别和诊断中应用相对局限，无法广泛普及。近年来，随着超声技术的不断革新与发展，超声诊断广泛应用于妇科疾病的筛查与诊断中，阴道多普勒超声即是其中主要的无创检查方法，但目前阴道多普勒超声在子宫内膜病变鉴别与诊断中的应用价值尚未完全明确。本研究主要探讨阴道多普勒超声相关参数在子宫内膜病变性质诊断中的应用价值。现研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月～2020 年2 月武汉市汉阳区妇幼保健院收诊的疑似子宫内膜病变，拟行宫腔镜检查的患者261 例。纳入首次就诊、年龄＞18 岁、具有阴道出血或下腹痛或白带过多等临床症状、精神及意识状态正常、言语能力正常、均完成病理学及阴道多普勒超声检查者。排除妊娠及哺乳期妇女、严重精神或实质性脏器疾病、已明确临床诊断、研究顺从性差、自动放弃退出者。年龄37～69岁，平均年龄（54.67±8.02）岁。病程3～27 月，平均病程（16.42±3.16）月；婚姻状况：已婚237 例，未婚24例。所有患者均对研究知情并自愿参与。

1.2 方法 阴道超声检查：嘱患者检查前排尿，平卧并取截石位，采用西门子ACUSON X700 超声诊断系统，EC9-4 阴道超声探头，频率设置7.5 MHz，探头前端涂抹耦合剂，并套超薄避孕套后缓慢进入阴道，至穹隆部后实施相关指标的检查，记录病灶位置、大小，详细观察病灶处回声特点、血流状态、积液等，测量子宫内膜厚度、病灶动脉阻力指数（ARI）、卵巢动脉舒张末期流速（EDV）、收缩期峰值流速（PSV）。所有患者均由同一经验丰富的B 超检验师完成操作。所有患者完成阴道超声检查后均择期行宫腔镜下病灶定位活检或手术切除送病理检验，病理检查由我院病理科完成。

1.3 观察指标 分析阴道超声检查结果及影像特征，比较阴道超声检查及病理检查结果的一致性。以病理检查结果为金标准，比较良恶性诊断患者阴道超声指标差异；Logistic 回归分析观察恶性子宫内膜病变的危险因素；ROC 曲线分析观察阴道超声相关指标诊断恶性子宫内膜病变的临床价值。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计学软件进行处理。计数资料用（%）表示，行χ2检验，频数小于5 采用Fisher 精确检验；计量资料以（±s）表示，两组间行t检验，多组间行单因素（F）分析；阴道超声与病理诊断子宫内膜病变的一致性采用Kappa 检验；二元Logistic 回归分析观察恶性子宫内膜病变的危险因素，ROC 曲线分析绘制各指标诊断恶性子宫内膜病变的线下面积（AUC）。P＜0.05 为差异符合统计学意义。

2 结果

2.1 阴道超声检查结果及影像特征 阴道超声检查结果及影像特征见表1。

2.2 阴道超声检查及病理诊断结果一致性检验 病理诊断正常子宫63 例（24.14%）、子宫内膜息肉92例（35.25%）、子宫内膜增生49 例（18.77%）、宫黏膜下肌瘤30 例（11.50%）、子宫内膜癌27 例（10.34%），结果显示，阴道多普勒超声诊断子宫内膜病变与病理诊断具有较好的一致性，Kappa 值=0.879，见表2。

2.3 子宫内膜病变患者阴道超声特征分析 各类型子宫内膜病变血流状态分布、有无积液分布、子宫内膜厚度、ARI、EDV 和PSV 存在明显差异（P＜0.05），且子宫内膜癌血流状态分布、有无积液分布、子宫内膜厚度、EDV 和PSV 均高于其他类型的子宫内膜病变，ARI 低于其他类型的子宫内膜病变（P＜0.05），见表3。

表1 阴道超声检查结果及影像特征[n（%）]

表2 阴道超声检查与病理诊断结果一致性检验（n）

表3 子宫内膜病变患者阴道超声特征分析（n，±s）

表3 子宫内膜病变患者阴道超声特征分析（n，±s）

注：*为Fisher χ2

2.4 恶性子宫内膜病变的危险因素 以子宫内膜增生及子宫内膜癌作为子宫内膜恶性病变，血流状态（有=1，无=0），积液（有=1，无=0），子宫内膜厚度（≥10.05 mm=1，＜10.05 mm=0）、ARI（≥0.60=1，＜0.60=0）、EDV（≥7.43 cm/s=1，＜7.43 cm/s=0）、PSV（≥16.83 cm/s=1，＜16.83 cm/s=0），Logistic 回归分析结果显示，子宫内膜厚度≥10.05 mm 和PSV≥16.83 cm/s 是子宫内膜恶性病变的危险因素，ARI＜0.60 是其保护因素（P＜0.05），见表4。

2.5 阴道超声诊断子宫内膜恶性病变的ROC 曲线分析 将子宫内膜厚度、ARI、PSV 按照多因素方程=因子1×β1+因子2×β2+因子3×β3+常量计算三个因子的综合值并以此绘制ROC 工作曲线，结果显示，将三指标综合诊断子宫内膜恶性病变诊断价值最高，结果见表5 和图1。

表4 子宫内膜恶性病变阴道超声相关指标的Logistic 回归分析

表5 阴道超声诊断子宫内膜恶性病变的ROC 曲线分析

图1 阴道超声诊断子宫内膜恶性病变的ROC 曲线分析

3 讨论

子宫内膜病变是目前严重威胁女性身心健康的常见疾病之一，具有较高的发病率，尤以绝经后女性最为常见[5]。研究显示[6]，近年来，子宫内膜病变患病率呈现上升趋势，并且由于子宫内膜病变存在一定的癌变风险，故早期的筛查和诊断对患者早期干预措施具有重要的意义[7]。诊断性刮宫对子宫内膜病变的鉴别和诊断具有一定的临床意义，但其有创性极大程度限制了临床的应用和早期疾病的筛查，故寻求便捷、安全且低痛苦的有效诊断方式成为现阶段临床关注和研究的重点内容[8]。

近年来，超声影像技术不断发展，各类探头的研发进一步扩大了超声在临床的应用，并且诊疗过程方便、快捷、无痛且安全，可对组织和器官及其病灶结构、大小、血流动力学特征等进行测量和诊断，图像清晰，易被临床患者及健康体检者所接受。阴道多普勒超声直接进入阴道对子宫及其他盆腔器官进行检测，有效降低了腹壁、肠道等多种因素的影响，更加清晰、直观的呈现盆腔器官及病灶结构，在妇科疾病的诊疗中应用广泛[9]。本研究应用阴道多普勒超声对子宫内膜病变进行筛查、鉴别与诊断，发现阴道多普勒超声和病理诊断子宫内膜病变的一致性K值为0.879，一方面提示阴道多普勒超声在诊断子宫内膜病变中与病理诊断具有较高的一致性，另一方面从数据可以看出子宫内膜息肉是子宫内膜病变中的常见类型，与商敏等[10]和鞠蕊等[11]研究报道一致。此外，本研究子宫内膜癌筛出率为10.34%，低于李晨等[12]认报道（27.6%），与娄迎阁等[13]研究报道（13.33%）基本一致。

本研究结果显示，各类型子宫内膜病变血流状态分布、有无积液分布、子宫内膜厚度、ARI、EDV 和PSV 存在明显差异，可通过上述指标对其进行初步鉴别，正常子宫内膜较薄，多不超过5 mm，且多表现为低回声。子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜癌均以高回声为主，且宫腔线多存在分离状态与正常的子宫内膜形成鲜明对比，此外，可通过宫腔内液性暗区将子宫内膜增生与子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤进行区分，当病灶向内膜突出的面积超过其表面，大多情况下为黏膜下肌瘤，反之为肌壁间肌瘤[14]。通过病灶处的血流信号状态区分子宫内膜的良恶性病变，本研究结果显示，子宫内膜癌血流状态分布、EDV 和PSV 均高于其他类型的子宫内膜病变，ARI 明显低于其他类型的子宫内膜病变（P＜0.05），提示子宫内膜恶性病变可探及明显的血流信号，且血流阻力明显降低。鉴于子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，被列为癌前病变[15,16]。Logistic 回归分析结果显示，子宫内膜厚度≥10.05 mm 和PSV≥16.83 cm/s 是子宫内膜恶性病变的危险因素，ARI＜0.60 是其保护因素（P＜0.05），即子宫内膜厚度和PSV 值的增加或ARI 的降低将增加子宫内膜恶性病变的发生风险，与尹聪等[17]、马慧等[18]、陈芙庭等[19]研究结果基本一致。

本研究采用ROC 曲线分析评估阴道超声相关指标在子宫内膜恶性病变中的诊断价值，结果显示，将三指标综合诊断子宫内膜恶性病变诊断价值最高。提示阴道超声单项指标检测诊断子宫内膜恶性病变的临床价值局限，子宫内膜厚度、ARI 和PSV联合检测可明显提高阴道多普勒超声诊断子宫内膜恶性病变的临床效能。

综上所述，经阴道多普勒超声检查诊断子宫内膜病变与病理诊断具有较高的一致性，在子宫内膜恶性病变诊断中具有较高的应用效能，且操作方便、快捷、无痛、无创，有助于早期子宫内膜病变的筛查与诊断。