陈庆中，王 晶，张广斌

0引言

白内障手术发展至今，已由单纯的复明手术转变为精准的屈光手术。近1/3白内障患者术前合并1D以上的角膜散光[1]，白内障手术联合散光矫正能够使这些患者获得更好的术后视觉质量，提高术后脱镜率和满意度。常见的白内障术中矫正散光的方法有陡峭轴透明角膜切口、角膜缘松解术、对侧透明角膜切开术、Toric人工晶状体(Toric IOL)植入术等，其中Toric IOL植入具有可预测性高、矫正范围大、矫正效果稳定、操作可逆性等优点，广泛运用于白内障术中规则散光的矫正[2]。为达到最佳的散光矫正效果，Toric IOL轴位的准确性至关重要。研究表明，1°轴位偏离会造成Toric IOL矫正效果减少3.3%，偏离超过30°则会失去散光矫正效果甚至加重散光[3]。

目前临床上常用的Toric IOL术前标记方法主要有手工标记法(裂隙灯窄光带标记法、钟摆标记法、气泡标记法等)、术中数字图像导航系统标记法(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)，这两类方法虽各自存在不足之处，但其安全性和准确性均得到临床验证[4]。随着飞秒激光白内障手术(femtosecond laser-assisted cataract surgery，FLACS)的发展，基于虹膜纹理引导下的飞秒激光囊膜标记法(femtosecond laser-assisted capsulotomy markings，FLACM)已运用于Toric IOL植入[5]。本研究旨在比较FLACM与传统裂隙灯标记法(slitlamp-assisted manual marking，SAMM)的Toric IOL轴位准确性以及术后效果。

1对象和方法

1.1对象前瞻性队列研究。选取2017-01/10于厦门大学附属厦门眼科中心行白内障超声乳化联合Toric IOL植入术的患者50例50眼纳入研究，分别采用SAMM法(25眼，SAMM组)与FLACM法(25眼，FLACM组)进行散光轴位标记。纳入标准：年龄>18周岁，术前规则散光>1.0D。排除标准：(1)合并其他可能影响视觉功能的疾病，如弱视、青光眼、黄斑病变、斜视、角膜瘢痕等；(2)囊袋稳定性欠佳者，如眼轴超过28mm的高度近视、晶状体半脱位、球形晶状体、先天性大角膜、假性囊膜剥脱综合征等；(3)合并影响生物测量的某些眼表疾患，如翼状胬肉、上睑下垂等；(4)既往有眼科手术史，如角膜屈光手术、角膜移植手术、青光眼滤过性手术、玻璃体切割手术等；(5)各种原因引起的散瞳不充分者。本研究经由厦门大学附属眼科中心伦理委员会批准，研究过程符合《赫尔辛基宣言》相关内容，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前评估评估内容包括裸眼远视力(uncorrected distant visual acuity，UCDVA)、最佳矫正远视力(best corrected distant visual acuity，BCDVA)、综合验光、裂隙灯检查、生物测量(Lenstar 900、OPD scan Ⅲ)、角膜地形图(Pentacam)。Toric IOL屈光度计算应用在线Barrett Universal Ⅱ公式(http：//calc.apacrs.org/barrett_universal2105/)，目标轴位计算运用Alcon在线计算公式(https：//www.myalcon-toriccalc.com/#/calculator)。

1.2.2标记方法和手术操作

1.2.2.1 SAMM组采用经典的三步标记法：操作由同一位经验丰富的医师进行。表面麻醉后，患者取坐位，摆正头位后嘱患者直视前方。裂隙灯窄光带调节到水平位，使光带经过瞳孔中心，在水平位(0°和180°)角膜缘用27G注射针头划破少量角膜上皮，用极细无菌记号笔做水平标记。术中以水平标记点为依据，借助Mendez标记盘用无菌记号笔做Toric IOL目标轴位的标记。Toric IOL植入后根据术者的标记点定位IOL目标轴位。

1.2.2.2 FLACM组将术前OPD scan Ⅲ检查中自然瞳孔下暴露良好的虹膜纹理图像导入LENSAR飞秒激光手术设备，匹配患者散光目标轴位后，输入Alcon在线计算公式得出的目标IOL轴位，开启囊膜标记模式(Intelli Axis-L)，撕囊口直径设置为5.2mm。飞秒激光过程中，设备通过患者周边虹膜纹理定位，在前囊膜切开的同时，在环形撕囊口边缘预留两个向内突起的标记点，对应设定的Toric IOL目标轴位。术者根据囊膜标记点定位Toric IOL轴位。为了尽量降低手术方式对研究结果的影响，本组患者仅利用飞秒激光做前囊切割联合囊膜标记，未开启飞秒激光制作手术切口和劈核功能。囊膜标记完毕后常规行白内障手术[5]。

1.2.3手术操作所有手术均由同一位经验丰富的主任医师完成，手术均采用颞侧2.2mm透明角膜切口，SAMM组使用撕囊镊做环形撕囊，撕囊口直径5.0～5.5mm，所有患者均获得满意的连续环形前囊膜撕除，运用Centurion 超声乳化系统吸除晶状体，植入的Toric IOL型号为AcrySof SN6AT3-8。

1.2.4术后评估术后1mo评估患者视力、综合验光情况，采用OPD scan Ⅲ评估全眼总调制传递函数(MTF Total)，散瞳后裂隙灯拍照并使用Adobe Photoshop软件评估IOL轴位偏离度(Toric IOL实际轴位与目标轴位差)。所有检查均由同一团队完成。

2结果

2.1两组患者基本资料的比较根据Toric IOL目标轴位标记方法将纳入患者分为SAMM组和FLACM组，两组患者性别构成、年龄、晶状体核硬度、术前UCDVA、BCDVA、散光值、眼轴长度、MTF Total值及术中预期植入的Toric IOL型号分布差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患者手术效果比较术后1mo，所有患者IOL位置居中、透明，未见明显术后并发症。SAMM组和FLACM组患者UCDVA(LogMAR)分别为0.22±0.11、0.15±0.09，与术前相比差异均有统计学意义(t=7.901、9.685，均P<0.05)，且FLACM组UCDVA显著优于SAMM组(t=-2.721，P<0.05)；BCDVA分别为0.08±0.10、0.09±0.08(LogMAR)，与术前相比差异均有统计学意义(t=6.637、6.718，均P<0.05)，但两组之间差异无统计学意义(t=-0.466，P>0.05)；术后残余散光(residual astigmatism，RA)分别为0.64±0.28、0.30±0.18D，与术前散光相比均显著降低(t=9.545、11.764，均P<0.05)，且FLACM组术后RA显著低于SAMM组(t=-5.090，P<0.05)；MTF Total值分别为42.64%±16.27%、46.32%±12.76%，与术前相比均显著提高(t=-7.668、-9.729，均P<0.05)，但两组之间差异无统计学意义(t=-0.890，P>0.05)；IOL轴位偏离度分别为5.40°±3.44°、3.64°±1.68°，FLACM组显著低于SAMM组，差异有统计学意义(t=-2.299，P<0.05)，见图1、2。

2.3各评价指标相关性分析对纳入患者术后1mo各评价指标检测结果进行相关性分析，结果显示，术后UCDVA (LogMAR)与RA(r=0.350，P<0.05)、IOL轴位偏离度(r=0.369，P<0.05)呈正相关，与MTF Total值呈负相关

图1 两组患者手术前后各评价指标比较 A：SAMM组；B：FLACM组。a P<0.05 vs 术前。

图2 两组患者术后各评价指标比较 A：UCDVA和BCDVA；B：术后残余散光；C：IOL轴位偏离度；D：MTF Total。a P<0.05 vs SAMM组。

表1 两组患者基本资料比较

(r=-0.290，P<0.05)；术后BCDVA与RA、IOL轴位偏离度、MTF Total值均无相关性；术后RA与IOL轴位偏离度呈正相关(r=0.431，P<0.05)，见图3。

3讨论

白内障超声乳化联合Toric IOL植入能够显著提高散光患者术后裸眼视力和视觉质量，散光矫正的效果主要取决于术前散光检测数据和IOL屈光度的计算、IOL轴位的准确性和稳定性。裂隙灯坐位标记法作为一种经典的Toric IOL轴位标记法，广泛运用于临床工作中。既往研究结果表明，这种标记法安全、简便、准确，能够有效定位Toric IOL轴位[6]。本研究结果也显示，SAMM组患者术后散光显著低于术前，裸眼视力显著提高，与既往研究结果相一致[7]。然而，裂隙灯标记法仍存在不足，如对患者的配合度要求较高，对于配合不佳或者由于身体原因无法配合的患者，则可能出现标记不准确甚至无法标记的情况。另一方面，这种标记方法对操作者(医生)的技术和经验要求也很高，熟练度不同的操作者标记的准确度可能会有显著差别。此外，裂隙灯标记法需要先做一个水平标记作为参照，术中利用标记盘在水平标记点的基础上进行目标散光轴位的标记，二次标记增加了误差出现的几率。而且术中标记笔可能出现线条过粗、晕染、标记不清等现象，都可能影响Toric IOL轴位的准确性，从而影响散光矫正效果[8]。因此，探索更加精准的散光轴位标记法具有重要意义。

图3 术后各评价指标相关性分析结果 A：UCDVA与RA的相关性；B：UCDVA与IOL轴位偏离度的相关性；C：UCDVA与MTF Total的相关性；D：RA与IOL轴位偏离度的相关性。

本研究结果显示，SAMM组与FLACM组患者术后散光均显著降低，Toric IOL轴位稳定性表现良好。通过对两组患者术后效果的对比，我们发现FLACM组患者术后Toric IOL轴位偏离度显著低于SAMM组，这说明FLACM与SAMM相比在Toric IOL轴位定位方面具有更高的精确性。这是由于FLACM是通过识别患者周边虹膜纹理作为轴位定位的参照物，既往研究表明虹膜纹理识别能够准确定位眼部轴位，不受因体位改变而引起的眼位变化的影响[9]。此外，飞秒激光在前囊膜上做的标记具有清晰、稳定的特点，不受眼球位置、水流的影响，标记点的位置较角膜缘标记更加接近IOL平面，对位更加方便、准确。另一方面，FLACM法是直接定位标记，而SAMM法需要二次定位，增加了误差出现的几率，再加上可能出现的标记点过粗、颜料晕染等因素造成的视觉误差，都可能导致定位精确度下降。本研究结果表明，不仅是Toric IOL的轴位准确性，FLACM组术后RA也显著优于SAMM组，表现出更优秀的散光矫正效果。两组患者术前平均散光无显著差异，Toric IOL轴位均是通过Alcon在线计算器计算得出，理论上术后RA应当无明显差别，然而FLACM组术后RA显著低于SAMM组，这可能与其更为精准的Toric IOL轴位定位有关。

白内障术后的视力和视觉质量是患者和临床医生最关心的问题。尽管本研究中两组患者术后UCDVA均较术前显著提升，但组间比较的结果显示FLACM组比SAMM组获得更优的术后UCDVA。患者术后的视觉质量不仅与视力有关，还与全眼的像差有关，可以通过MTF值来评估。本研究采用MTF曲线中的AR(area ratio)值作为视觉质量指标，根据患者术后实际MTF曲线下面积与正常眼曲线下面积的比值来评估术后的全眼视觉质量，MTF Total值越接近1，说明视觉质量越好。在视觉质量的表现上，FLACM组患者术后的平均MTF Total值略高于SAMM组，但是差异没有统计学意义。

为了探索影响两组患者术后效果的相关因素，本研究对各变量进行了相关性分析。结果发现术后UCDVA(LogMAR)与RA呈正相关，说明术后RA越大，UCDVA越差，散光矫正的效果直接影响了术后UCDVA。两组患者术后RA和UCDVA均有显著差异，而BCDVA无明显差别，结合相关性分析我们不难判断两组患者术后UCDVA的差异主要来源于术后RA。通过进一步分析发现，患者术后RA与IOL轴位偏离度呈正相关，同时术后UCDVA(LogMAR)也与IOL轴位偏离度呈正相关。这表明术后IOL轴位偏离度是引起RA的主要原因，继而影响术后UCDVA。既往研究表明，术后IOL轴位偏离会降低散光矫正的效果，造成术后RA增大，从而进一步影响UCDVA[10]，与本研究结果相符。另一方面，术后BCDVA(LogMAR)与IOL轴位偏离度和RA无明显相关性，这可能是由于IOL轴位偏离或其它原因导致的术后RA可通过戴镜矫正。通过对术后视觉质量相关因素的分析发现，术后MTF Total值与UCDVA(LogMAR)呈负相关，说明术后UCDVA越好，视觉质量就越高。尽管本研究两组患者术后MTF Total值没有显著性差异，但术后FLACM组患者的平均MTF Total值高于SAMM组，结合相关性分析结果，我们可以认为术后UCDVA的提高对视觉质量的提升是有积极作用的。

本研究针对FLACM法与SAMM法在Toric IOL轴位准确性和术后散光矫正效果进行对比。目前除了FLACM法，还有几种术中自动化数字导航系统(Verion、Callisto Eye、Cassini/True Vision等)能够辅助Toric IOL确定轴位，既往研究表明数字导航法比手工标记法更为精确，但对术后视力和视觉质量的影响尚存在争议[6, 11]。与数字导航法不同，FLACM法是在前囊膜边缘做两个永久性标记，这个标记一旦形成，既不会随着眼位变动而移动，也不会闪烁晃动干扰术者视线。囊膜标记的另一个好处是便于随访，患者术后复查时只需要散开瞳孔，即可清晰看见前囊膜上的标记点，以此为参照可以简便而准确地判断术后Toric IOL轴位的准确性。FLACM法的安全性问题主要是在前囊膜上做标记是否会对囊膜的张力有影响，晶状体囊袋不稳定会对Toric IOL的居中性和轴位稳定性造成不利的影响。Teuma等[12]研究表明囊膜标记不会影响囊膜的强度和张力，这说明飞秒激光在前囊膜所做的标记并不会引起囊袋张力的变化，具有较高的安全性。

本研究尚存在以下不足之处：(1)FLACM组患者采用的是飞秒激光辅助的白内障手术，而SAMM组患者采用的是传统手术方式，两组患者不同的手术方式可能对散光矫正效果和Toric IOL的旋转稳定性产生影响。为了尽量降低手术方式对研究结果的可能影响，本研究仅采用飞秒激光对FLACM组患者进行前囊膜切割和囊膜标记，并未使用飞秒激光做切口制作和预劈核处理。既往研究亦表明，飞秒激光手术与传统手术相比，在Toric IOL旋转稳定性上无明显差别[13]。为了彻底消除手术方式的影响，我们将会进一步比较FLACM法和飞秒激光白内障联合SAMM法的定位准确性。(2)患者术后的RA和UCDVA除了与Toric IOL的轴位准确性有关，还与Toric IOL的偏心度有关，研究表明Toric IOL的水平或垂直偏位可以影响散光矫正效果和术后视力[14]。本研究通过裂隙灯和OPD Scan对术后Toric IOL的居中性进行评估，但并未对Toric IOL的偏心度进行精确的量化测量。

综上所述，本研究结果表明FLACM法是一种安全、有效的散光轴位定位法，能够比SAMM法更加精确地标记Toric IOL的轴位，从而使患者获得更好的散光矫正效果和术后视力。