文丨赵巧芬，梁旭（定西市第二人民医院）

给药错误（Medication Errors,ME）：指在开具医嘱、转抄医嘱、药物配置和患者用药的过程中发生的与给药有关的错误。包括给药的对象错误、所给的药物名称错误、给药的时间错误、给药的规格或剂量错误、给药的方式错误、漏给药。大多数给药不良事件主要是由于查对制度落实不到位造成的，本研究利用5WHY分析法对给药不良事件进行分析，找出发生的根本原因，提出有效的防范措施，保障患者用药安全。

资料收集

对2019年1月-2019年12月，各 科室上报的65例给药错误不良事件，护理部有相对完整的护理不良事件管理体系，制定了不良事件上报表，项目包括：事件经过、科室讨论、发生差错的原因、整改措施、处理结果、护理部审核等，对已发生的不良事件要求科室于24小时内电话上报护理部，一周内护士长组织科室护理人员进行分析讨论，护理部人员根据工作情况参与部分案例的讨论，由当事人陈述事件经过，其他人员对事件发生原因发表个人观点及整改措施，由护士长或质控员1名负责记录讨论经过。护士长对讨论经过进行点评和总结，梳理上报《护理不良事件上报表》，护理部对所有事件进行归类、分析。

结果

（1）给药错误不良事件的患者损伤结局共分为七级（见表1）。

（2）造成给药错误不良护理事件的类别（见表2）。

①给药错误涉及外科28例（43.08%），内科22例（33.85%），急诊科1例（1.53%），重症医学科2例（3.07%）。给药错误前三位的类别为药物错误、病人错误及剂量错误，药物错误20例（30.77%），病人错误与剂量错误各占15例（各23.08%），给药医嘱遗漏8例（12.31%），给药时间错误4例（6.15%），给药途径错误3例（4.62%）。……