姜欢畅 张兆飞 杨晓东 刘志祥

[摘要] 目的 評价单侧可弯曲椎体成形术治疗骨质疏松胸腰椎压缩性骨折的安全性和疗效。 方法 回顾性分析2018年1月至2020年5月采用单侧可弯曲椎体成形术治疗的74例（85个椎体）骨质疏松胸腰椎压缩性骨折患者的资料。记录手术时间、术中透视次数、出血量、骨水泥注入量及分布情况，观察神经损伤、骨水泥渗漏、再骨折等并发症，分别测量术前、术后1 d及6个月的椎体高度压缩率和局部后凸 Cobb角，术前、术后1 d、术后6个月采用视觉模拟评分（VAS）评估患者背痛;术前、术后6个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估患者生活质量恢复情况。 结果 手术均顺利完成，切口甲级愈合，无感染、血管神经损伤、肺栓塞、骨水泥反应等并发症。手术时间21～53 min，平均（28.16±5.21）min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;术中透视次数15～31次，平均（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥渗漏发生率为8.24%（7/85椎），未发生有症状的骨水泥渗漏。6个月内邻近节段骨折发生率4.05%（3/74例），无术椎的再发骨折。骨水泥分布良好率为91.76%（78/85椎）。术后1 d椎体高度压缩率、局部后凸Cobb角及VAS评分低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月和术后1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）;ODI术后6个月低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用单侧可弯曲椎体成形术治疗骨质疏松胸腰椎压缩性骨折手术操作安全，疗效满意。

[关键词] 椎体成形术;脊柱骨折;骨质疏松;胸椎;腰椎

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）34-0081-04

[Abstract] Objective To evaluate the safety and efficacy of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures. Methods The data of 74 patients（85 vertebrae） with osteoporotic thoracolumbar compression fractures treated with unilateral flexible vertebroplasty from January 2018 to May 2020 were retrospectively analyzed. The operation time， the number of intraoperative fluoroscopy， blood loss， bone cement injection volume， and distribution were recorded. The nerve injury， bone cement leakage， and re-fracture were observed. The height compression rate of the vertebral body before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation， and local kyphotic Cobb angle were measured. Visual analog scale（VAS） was used to evaluate the back pain before the operation， 1 day after the operation， and 6 months after the operation. Oswestry dysfunction index（ODI） was used to assess the recovery of the patient's quality of life before and 6 months after the operation. Results All the operations were completed， and the incisions healed at grade A. There were no complications such as infection， vascular and nerve injury， pulmonary embolism， and bone cement reaction. The operation time was 21 to 53 minutes， with an average time of （28.16±5.21） min. The blood loss was 2-9 mL， with an average amount of （3.41±0.17） mL. The number of intraoperative fluoroscopy was 15 to 31， with an average number of （18.34±2.16） times. The injection volume of bone cement was 3.1～6.2 mL， with an average injection volume of （4.52±0.36） mL. The incidence of bone cement leakage was 8.24%（7/85 vertebrae）， and no symptomatic bone cement leakage occurred. The incidence of adjacent segmental fractures within 6 months was 4.05%（3/74 cases）， and there were no recurrences of the operated vertebral fractures. The good distribution rate of bone cement was 91.76%（78/85 vertebrae）. The height compression rate of the vertebral body， local kyphotic Cobb angle， and VAS scores one day after surgery were lower than those before surgery， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between 6 months after surgery and 1 day after surgery（P>0.05）. The ODI 6 months after surgery was lower than before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The use of unilateral flexible vertebroplasty for the treatment of osteoporotic thoracolumbar compression fractures is safe and effective.

[Key words] Vertebroplasty; Spinal fracture; Osteoporosis; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae

骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）导致骨折椎体高度丢失、后凸畸形，引起顽固性胸腰背痛，影响患者生活质量，可引发严重并发症而导致死亡[1]。随着人口老龄化的加剧，OVCF发病率逐年上升，成为威胁老年人生存状态的严重社会问题，引起了广大骨科医师的重视[2]。经皮穿刺椎体成形术（Percutaneous vertebroplasty，PVP），通过经皮穿刺通道向伤椎灌注骨水泥进行强化，重建脊柱稳定性，能迅速缓解疼痛，改善生活质量，效果确切，得到了广泛认可，成为OVCF的首选治疗方式[3]。近年来一种新型的采用单侧穿刺可弯曲椎体成形的方法运用于临床，手术操作安全，疗效满意[4]。本研究回顾性分析了2018年1月至2020年5月我院采用单侧可弯曲椎体成形术治疗的74例（85个椎体）OVCF患者的资料，就其安全性及疗效等相关问题进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2020年5月采用单侧可弯曲椎体成形术治疗的74例（85个椎体）骨质疏松胸腰椎压缩性骨折患者的资料。其中男11例，女63例;年龄55～93岁，平均77.4岁;胸椎43例，腰椎31例;跌伤48例，扭伤15例，车祸伤6例，无明显外伤5例;骨密度T值=（-2.5～-5.3）SD。

纳入标准：①骨密度T值≤-2.5 SD者;②胸腰椎T6～L5骨折者;③经MRI证实为新鲜骨折者[5];④骨折为责任椎者;⑤不伴神经压迫症状者;⑥采用单侧可弯曲椎体成形术治療并随访≥6个月者。

排除标准：①非骨质疏松性者;②椎体结核、肿瘤等病理性者;③陈旧性椎体骨折者;④T6～L5以外的椎体者[6];⑤椎体后凸成形术（PKP）、双侧穿刺及直行入路者;⑥伴有神经压迫症状者;⑦资料不全、失访及随访时间<6个月者。

1.2 治疗方法

取俯卧位，胸部和耻骨联合部软枕垫高，腹部悬空使胸腰段适当过伸，向前适当按压，以达到体位复位目的。透视确认伤椎位置，消毒铺巾，用1%利多卡因注射液局部浸润麻醉。纵向切开皮肤约0.3 cm，在透视下沿穿刺点进行经椎弓根入路穿刺，使用高粘度骨水泥。将直向穿刺针经椎弓根穿刺进入伤椎，使针尖停留在该椎体后缘前约5 mm处，置入管道，用可弯曲椎体成型器（上海凯利泰公司生产）在椎体内缓慢推进向对侧、上方及下方开辟骨水泥通道。然后通过侧开口的定向骨导向器用推杆将骨水泥多方向低压注射至责任椎体内（图1）。术后1 d复查胸（腰）椎正侧位片，在腰围保护下下床活动，进行腰背肌功能锻炼，静滴唑来膦酸钠5 mg抗骨质疏松治疗。见图1。

1.3 观察指标及评价标准

①记录手术时间、术中透视次数、出血量、骨水泥注入量及分布情况，将骨水泥填充越过椎体对侧1/2者归为分布良好。②观察神经损伤、骨水泥渗漏、再骨折等并发症情况，分别测量术前、术后1 d及6个月的椎体高度压缩率和局部后凸 Cobb角，侧位X线片伤椎上、下终板垂线的夹角为局部后凸 Cobb角，椎体高度压缩率=（1-椎体前缘高度/后缘高度）×100%，了解术后恢复及随访时丢失情况。术前、术后1 d、术后6个月采用视觉模拟评分（VAS）[7]评估患者背痛：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示0分;另一端为10，表示10分;中间部分0～10分表示不同程度的疼痛;0分表示无痛;3分以下表示有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分表示患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍;术前、术后6个月采用Oswestry功能障碍指数（ODI）[8]评估患者生活质量恢复情况：包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分，得分越高，表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两两比较采用LSD-t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中透视次数、出血量、骨水泥注入量及分布情况

均顺利完成手术，无感染、血管神经损伤、肺栓塞、骨水泥反应、死亡等并发症，切口甲级愈合。手术时间21～53 min，平均（28.16±5.21） min;出血量2～9 mL，平均（3.41±0.17）mL;术中透视次数15～31次，平均透视次数（18.34±2.16）次;骨水泥注入量3.1～6.2 mL，平均（4.52±0.36）mL。骨水泥渗漏发生率为8.24%（7/85椎），未发生有症状的骨水泥渗漏。6个月内邻近节段骨折发生率为4.05%（3/74例），无术椎的再发骨折。骨水泥分布良好率为91.76%（78/85椎）。

2.2 各时间点椎体高度压缩率、局部后凸Cobb角、VAS评分及ODI比较

椎体高度压缩率、局部后凸Cobb角及VAS评分术后1 d低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;术后6个月和术后1 d比较，差异无统计学意义（P>0.05）;ODI术后6个月低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

对于PVP，有单侧和双侧穿刺，单侧穿刺具有手术时间短、创伤小、放射暴露少等优势，目前更多医师倾向于单侧穿刺[9]。但采用传统的单侧直行穿刺，骨水泥在椎体内分布不足且不均衡的可能性较大，而骨水泥注入量不足及弥散分布不佳会导致疗效欠佳。

由于单侧直行穿刺较易出现骨水泥充填分布于一侧，为避免发生该情况，易出现过度内倾穿刺而导致椎弓根内壁破裂，可能损伤神经[10]。为避免过度内倾，确保单侧椎弓根穿刺满足骨水泥双侧弥散的目的，可弯曲椎体成形方法将直向穿刺针套管的远端设计为可弯曲性，能越过椎体中线，注射方向可控制，达到单侧椎弓根穿刺满足骨水泥双侧弥散的目的。国内外相似的临床研究表明[11-12]，用可弯曲装置行PVP有更好的椎体内骨水泥分布，可减少手术时间和透视次数。

PVP合适的骨水泥注入量有助于恢复椎体刚度、强度。注入骨水泥量少难以达到椎体力学重建效果，量过多则使渗漏风险加大[13-14]。直行入路穿刺主要依靠高压注射使骨水泥弥散到对侧椎体内，易致骨水泥渗漏，一旦出现渗漏，往往需要停止灌注，导致对侧分布不佳。采用可弯曲椎体成形方法，骨水泥注入量较多，而渗漏率较低，主要是因为其在椎体内沿着可弯曲椎体成型器开辟的通道和骨折线多点、多方向低压注射，且可控制弥散方向，使骨水泥分布更均匀[15-16]。椎体内不均衡的骨水泥分布意味着上下终板应力分布不均衡，出现再骨折的风险就会加大。如果骨水泥分布越过椎体中线，就能较好地恢复椎体双侧刚度。可弯曲椎体成形方法能让骨水泥越过中线弥散到椎体对侧而可基本避免再发骨折的风险。

术后椎体高度和Cobb角的恢复和维持为评价PVP临床预后的主要指标。骨水泥分布不佳可能是PVP术后骨折椎体发生进展性后凸畸形的危险因素[17]。如果椎体内骨水泥注入量不足和（或）分布不均，强化效果不理想，将难以长时间维持上下终板的抗压能力而可能出现继发性塌陷和进展性后凸畸形[18-20]。可弯曲椎体成形方法具有良好的骨水泥分布，椎体高度压缩率和局部后凸Cobb角术后较术前有显著改善，术后6个月随访时和术后1 d比较，差异无统计学意义，能很好地维持椎体高度和Cobb角。

本研究采用单侧可弯曲椎体成形术治疗OVCF，实现靶点扩张和定向输送骨水泥，融合了单侧和双侧经椎弓根直行入路的优点，又克服了两者的不足，操作安全，创伤小，并发症少，术后VAS评分和ODI均显著改善，疗效满意，值得临床推广。期待更大样本量、更长时间的前瞻性试验研究进一步证实。

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（收稿日期：2021-06-08）