付文轶，孟小善，徐男男，张 宁

0 引言

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种全身性自身免疫性多因素相关的复杂疾病[1]。目前RA仍不可能治愈,其症状也不可能永久消失。即使多药联合治疗，仍有患者不能达到完全缓解。因此针对RA的相关治疗和预防仍需多方面的研究[2-6]。越来越多的证据表明，维生素D3除参与钙和骨代谢外，还是免疫反应的重要调节因子[7-11]。美国内分泌学会将维生素D(VD)缺乏症定义为25(OH)D低于20 ng/ml，而不足为20～29 ng/ml[12]。现代人因为大气污染、户外活动少、防晒美白等因素引起皮肤接受紫外线强度弱，经由皮肤来源VD明显不足，VD缺乏现象普遍。VD血清水平与RA易感性，疾病活动以及潜在作用的研究结果不一致[13-22]。需要额外的大规模研究以发现VD在RA治疗期间的作用。本研究探讨了维生素D补充剂对RA相关指标的影响。

1 仪器与试剂

电热恒温培养箱(DRP-9082型);酶标仪(BIO-RAD iMarkTMMicroplate Reader);台式离心机(himac CR 21G);Human Total 25-OH Vitamin D IVD ELISA Kit(R&D Systems);磷酸盐缓冲液(PBS)(福州迈新生物技术开发有限公司);胆维丁乳(国药准字：H10910070，上海信宜金朱药业有限公司)。

2 方法

2.1 受试者招募及分组资料采集 招募2014年10月至2018年10月在我院风湿免疫科首诊的类风湿关节炎患者。纳入标准为1987年ACR类风湿关节炎分类标准。排除标准为近期3个月内服用VD补充剂，患有其他炎症性疾病，甲状腺或甲状旁腺疾病，内分泌失调，严重器官功能障碍疾病的患者。相同时间招募我院体检中心体检的健康检查者。本项研究遵照《赫尔辛基宣言》原则，并得到中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准。参与者均提供了书面知情同意书。对入选患者及健康对照组对象均收集血液标本于中国医科大学附属盛京医院检验科检测。此外，收集RA相关临床资料，包括病程、晨僵时间、压痛关节数、肿胀关节数、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)，类风湿因子(Rheumatoid factor，RF)，抗环瓜氨酸肽(Anti-Cyclic citrullinated peptide，ACCP)，整体健康(Global health，GH)参数，双手X线片，用以诊断疾病及RA活动度28处关节疾病活动性(Disease Activity Score 28，DAS28)评分。计算公式DAS28-CRP=0.96+0.56×sqr(TJC)+0.28×sqr(SJC)+0.36×ln(CRP+1)+0.014×GH。其中GH为“整体健康”参数，代表患者对疾病活动的自我评估，范围0～100，其中100表示最大疾病活动。所有招募的RA患者为实验组，健康检查者为对照组，两者均按照自然月记录，以排除由于紫外线照射随不同季节变化引起的VD水平的变化。

2.2 人血清中25(OH)D的检测 按照R&D Systems提供的试剂盒方法检测，所有标本试剂在实验前进行预试验，估测适宜的稀释浓度。

2.3 VD干预措施 记录RA患者和健康对照的初始25(OH)D水平后，对25(OH)D不足或缺乏的患者给予相同剂量VD补充，采用胆维丁乳15 mg，相当于VD 30万U，口服1次补充。间隔4周后复查实验对象血清25(OH)D水平。

3 结果

3.1 RA患者和健康人VD水平比较 2014年10月至2018年10月，共入组268例首诊RA患者(RA组，男女比例1∶3.32)和295名健康对照者(对照组，男女比例1∶3.34)。两组受试者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。入组时，RA患者25(OH)D水平低于对照组。共计44例受试者(RA组6例，对照组38例)血清25(OH)D水平正常，未应用VD制剂干预，排除出后续观察。其余受试者接受相当于VD3剂量30万U补充剂后，间隔4周复测血清25(OH)D水平。

表1 两组受试者一般情况比较

入组时，RA组患者普遍存在VD不足或缺乏，对照组在1～4月、10～12月25(OH)D水平普遍偏低。1、2、6、7、8、9月，两组血清25(OH)D水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余月份差异无统计学意义(P>0.05)。VD干预后，各个月份两组血清25(OH)D水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示补充相同剂量VD后，RA组及对照组血清25(OH)D水平差异更加显著，对照组25(OH)D水平增加更明显。进一步比较两组在VD干预前后差值，RA组干预前后差值为(3.99±2.55)ng/ml，对照组为(25.39±3.96)ng/ml，提示相较于对照组，RA组同期血清25(OH)D消耗更多。见图1。

3.2 RA患者25(OH)D水平及补充后差值与一般指标的相关性研究 应用Spearman相关性分析分别检测RA患者初始25(OH)D水平或VD干预前后差值与连续性变量DAS28、CRP、GH、压痛关节数、肿胀关节数、RF、ACCP的相关性，见表2。Pearson相关系数的绝对值越大，相关性越强：相关系数越接近于1或-1，相关度越强，相关系数越接近于0，相关度越弱。

结果表明，DAS28、CRP、GH、压痛关节数、肿胀关节数与初始25(OH)D均为弱相关，而与干预前后25(OH)D差值相关性明显，而RF和ACCP与初始25(OH)D或干预前后25(OH)D差值的相关性分析差异均无统计学意义。提示RA患者在一定时间消耗血中25(OH)D的水平与疾病的活动性指标更相关。

图1 RA组及对照组的25-羟基VD水平比较注：*两组比较，P<0.05

表2 初始25-羟基VD水平或VD干预前后差值与 连续性变量相关性分析

4 讨论

越来越多的研究表明，VD缺乏症是RA发展的潜在危险因素，25(OH)D水平与RA的病情相关[23-28]。有研究证实，补充VD或其类似物对RA患者有益处[20]。但仍有多项研究不明确VD水平与RA的发生及疾病活动度的相关性[17-22]。

本研究显示，由于地理位置对紫外线强度的影响，辽沈地区RA患者和健康人VD缺乏和不足的现象均很常见。为了排除RA治疗的影响，我们招募了首诊且近3个月未应用VD制剂的RA患者。因VD受季节影响明显[23]，按照自然月分类评价RA患者和健康对照组的25(OH)D水平。对于初始25(OH)D水平，并非每个自然月二者比较均有统计学意义，考虑与不同自然月份光照影响不同有关。光照相对充足的月份差异较明显，考虑由紫外线照射引起的VD水平增高在RA患者组因消耗更多差异更加明显。VD干预后RA患者和健康对照组25(OH)D水平差异有统计学意义，且全年每个月份均有明显差异，考虑与在初始差异的基础上，相同剂量VD补充后RA患者消耗明显有关。二者VD干预前后25(OH)D水平差值差异更加明显，表明RA组患者消耗25(OH)D水平较健康对照组更多，推测RA患者炎症状态可能消耗更多VD，因此，VD缺乏可能是患者患RA的结果。

进一步分析发现，干预前后25(OH)D差值与疾病活动性指标、炎症指标、关节相关症状以及患者自身评价指标均有中等或强相关，而与疾病诊断相关指标无相关性。这和既往多项研究25(OH)D水平与疾病的相关性一致[24-29]。

综上，通过临床研究VD补充剂对RA相关指标的影响，结果表明，相对健康人，RA患者的VD不足难以纠正，推测RA患者相对健康人群消耗更多的VD，消耗的量可能与自身免疫性炎症程度相关。因此，针对RA患者可能需要制定不同于健康人的VD补充方案。另外，由于RA患者单纯应用VD治疗不符合伦理，后续观察无法排除其他药物治疗影响，未进行VD制剂补充后RA病情变化的研究。需要动物实验或更加严密的临床试验设计，以明确VD制剂对RA患者的益处。