郝小军， 翟建， 李秀辉， 程亮， 韦孟

（皖南医学院弋矶山医院影像中心， 安徽 芜湖241001）

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一， 典型的实性密度肺癌在CT 上较容易诊断。 囊腔型肺癌是肺癌的一种少见影像表现类型， 临床或放射科医生往往对此类肺癌特点缺乏了解， 容易误诊为其他良性病变［1］， 如肺囊肿、 肺大疱、 空洞型结核等，从而延误了患者早期手术治疗机会。 本文回顾性分析本院27 例囊腔型肺癌患者临床资料及CT 特征， 加深对其认识， 提高早期诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012 年9 月至2020年2 月我院收治的经病理学诊断为囊腔型肺癌患者27 例， 其中男22 例， 女5 例， 年龄49 ～85 岁，平均年龄（65.9±9.3） 岁。 临床主要症状： 18 例表现为咳嗽咳痰、 胸痛、 胸闷或痰中带血， 1 例表现声音嘶哑， 1 例出现腰痛， 7 例则无明显症状。其中1 例有胃癌切除史， 1 例有直肠癌切除史， 2例有慢性阻塞性肺疾病史， 12 例有不同程度吸烟史， 平均吸烟指数360 支年（50 ～1 000 支年）。 8例经肺穿刺活检证实， 15 例经手术后病理证实， 3例经胸腔积液细胞学检查证实， 1 例经纤维支气管镜活检证实。 病理学分型： 腺癌22 例（81.5%），鳞癌5 例（18.5%）。 纳入标准： （1） CT 影像显示肺部病灶内部或边缘具有含气的囊腔， 并且病理诊断为恶性病变； （2） 囊腔轴位最大径≥5 mm（排除内部含有小空泡的病例）， 75%以上囊壁厚度≤4 mm［2］。

1.2 检查方法 使用东芝16 排和Philps 64 排螺旋CT 机行胸部CT 扫描。 扫描前均训练患者呼吸，在吸气末屏气扫描。 患者取仰卧位， 双臂上举，头先进， 扫描范围自胸腔入口处至膈面下。 扫描参数： 管电压120 kV， 管电流250 mAs。 螺距1.0， 层厚及层距5 mm， 矩阵512×512， 1 mm 层厚薄层重建。

1.3 CT 征象分析及标准 图像的观察、 测量和分析由2 名高年资放射科主治医生完成。 内容包括病灶的位置、 形状（圆形／类圆形、 不规则形）、边缘形态（分叶、 毛刺）、 囊腔的形态特征（大小、 数量、 壁厚度）、 囊腔的内部结构（分隔、 血管穿行、 内壁的光滑度）、 是否有实性成分（位置、 大小、 密度）、 周围有无磨玻璃密度影， 周边结构的改变（胸膜凹陷、 支气管中断、 血管集束征）， 以及病灶在随访（随访时间2 ～36 个月， 均在病理确诊前及治疗前进行随访） 过程中的变化。依据Mascalchi 等［3］将病灶形态分为四种类型： Ⅰ型（囊壁外结节型）、 Ⅱ型（囊壁内结节型）、 Ⅲ型（囊壁环状增厚型）、 Ⅳ型（多房复杂囊腔与结节混合型）。

2 结果

2.1 影像学特征 27 例患者均为单发病灶， 右肺18 例（上叶11 例， 中叶1 例， 下叶6 例）， 左肺9 例（上叶3 例， 下叶5 例， 跨上下叶1 例）。 病灶最大径0.8～10.1 cm， 平均（3.2±1.9） cm； 囊腔最大径0.6 ～9.6 cm， 平均（2.6±1.8） cm； 囊壁最大厚度1～7 mm， 平均（3.1±1.6） mm。

Mascalchi 形态学分型： Ⅰ型11 例（40.7%）、Ⅱ型1 例（3.7%）， Ⅲ型11 例（40.7%）， Ⅳ型4例（14.8%）。 27 例 （100%） 囊壁均厚薄不均，23 例 （ 85.2%） 囊 腔 内 壁 不 光 滑， 21 例（77.8%） 囊内有分隔， 13 例（48.2%） 囊内有血管穿行， 18 例（66.7%） 囊腔周围伴有实性或磨玻璃密度影， 18 例（66.7%） 有分叶征， 10 例（37.0%） 有毛刺征， 12 例（44.4%） 有胸膜凹陷征， 18 例 （ 66.7%） 有 血 管 集 束 征， 6 例（22.2%） 邻近支气管出现中断。 27 例病例中， 4例出现胸腔积液， 5 例出现肺内转移， 3 例发生淋巴结转移， 1 例发生腰椎转移。 典型影像学特征见图1～8。

2.2 CT 误诊情况及动态随访变化 初诊CT 诊断正确率为70.1% （19／27）， 其余的有5 例为肺癌待查、 建议随访， 有3 例出现误诊（1 例误诊为炎性病变， 1 例误诊为空洞型结核， 1 例误诊为肺囊肿伴感染）。 13 例在CT 影像学诊断为肺癌后即刻进行病理学检测并确诊； 14 例患者未能即刻进行病理学检测， 未进行治疗， 后期随访过程中逐渐实施病理学检测并确诊； 后期随访（包括上述8例待查及误诊患者） 时间2～36 个月， 影像学表现为7 例囊腔增大， 2 例囊腔缩小， 5 例囊腔大小无变化； 9 例囊壁增厚， 9 例囊腔周围出现实性成分或实性成分增大， 6 例同时伴有囊壁增厚及实性成分增多， 最后均经病理学检测明确诊断为肺癌。

3 讨论

肺癌表现为孤立薄壁囊腔样影像相对少见，文献报道这种类型肺癌发病率仅为0.46% ～3.7%［2，4-5］， 且肺内囊性病变绝大部分为良性病变， 仅有4.6%为恶性［2］， 常漏诊和误诊。 对于这类肺癌的命名尚未统一， 文献中出现的名称有囊泡状肺癌［6］、 含薄壁囊腔周围型肺癌［7］、 囊腔类肺癌［8］等。 虽然其命名多种多样， 但此类肺癌内部或边缘都具有“含气囊腔” 共同影像特征， 通常囊腔所占比例较大、 囊壁较薄， 有时肿瘤整体为一囊腔形态， 这与肺癌的厚壁空洞和“空泡征”有所不同。 目前多数学者将4 mm 作为厚壁和薄壁的分界， 囊腔薄壁的范围也没有统一的标准， 文献报道范围下限大多为50%［7，9］或75%［2］。 本研究使用“囊腔型肺癌” 的命名， 并将其定义为一种具有孤立含气囊腔的特殊类型肺癌， 要求囊腔轴位最大径≥5 mm， 且75%以上囊壁厚度≤4 mm。

图1 1 例57 岁女性Ⅰ型腺癌患者CT 影像 右肺下叶类圆形囊腔， 囊腔内见血管穿行， 腔外分叶状实性结节（白色箭头）， 周围见转移结节（黑色箭头）， 邻近支气管中断 图2 1 例85 岁男性Ⅱ型腺癌患者CT 影像 左肺较大圆形囊腔， 外侧壁可见软组织影突向腔内， 误诊为肺囊肿伴感染 图3 1 例74 岁女性Ⅲ型腺癌患者CT 影像 a： 左肺下叶环形欠均匀增厚囊腔； b： 7 个月后复查， 囊腔明显增大， 囊腔后壁增厚， 其内出现较多分隔 图4 1 例70 岁男性Ⅳ型腺癌患者CT 影像 右肺下叶不规则多房分隔囊腔伴软组织肿块， 边缘见分叶及毛刺征 图5 1 例72 岁男性Ⅳ型鳞癌患者CT 影像 左肺下叶多房分隔囊腔， 囊壁厚薄不均 图6 1 例64 岁男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 左肺上叶前段小囊腔， 周围肺气肿； b： 6 个月后复查， 转变为Ⅳ型， 囊腔增大， 腔内多发分隔， 囊壁厚薄不均， 出现附壁实性结节，周围血管束向病灶靠拢 图7 1 例64 岁男性Ⅳ型鳞癌患者CT 影像 a： 右肺下叶分叶状囊腔伴壁外磨玻璃密度影， 囊内血管穿行及分隔； b： 3 个月后复查， 囊腔缩小， 实性成分增多、 密度增高 图8 1 例82 岁男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 右肺下叶厚薄不均囊腔， 周围血管聚集； b： 3 年后复查， 转变为Ⅰ型， 囊腔大小无明显变化， 囊壁增厚， 周围出现实性成分

多篇文献研究显示此类肺癌以老年男性多见，80%以上病理类型为腺癌［1-4，7，11］。 本研究中患者男女比例4.4 ∶1， 平均年龄（65.9±9.3） 岁， 病理类型为腺癌占81.88% （22／27）， 这与之前的报道结果基本一致。 鉴于目前研究的样本量很小，需要进一步研究发病率是否与性别有关。 目前关于囊腔型肺癌的形成机制尚不完全清楚， 可能的机制［7，10-14］有： （1） 气道变窄引起的“止回阀机制”， 目前被大多数国内外学者所接受。 肿瘤细胞沿肺泡壁、 细支气管伏壁生长， 引起小气道的狭窄， 侵入小气道壁内的肿瘤组织类似于单向瓣膜，致使肿瘤区域气体积聚， 肺泡破裂、 融合， 从而形成薄壁囊腔型肺癌。 （2） 肿瘤发生在先前存在的囊性结构（如支气管囊肿、 肺气肿或肺大疱等）的壁上。 （3） 肿瘤内部广泛液化坏死经支气管排出后形成薄壁囊腔。

此类肺癌多位于肺野外周， 痰细胞学或支气管镜检查效果不佳， 且囊壁较薄， 实性成分不明显时， 经皮穿刺活检常很难获得足够的病理组织，因此影像检查对其诊断具有重要意义。 此类肺癌较为特征性的CT 表现如下： （1） 囊壁厚薄不均、囊腔内壁不光滑： 这可能是肿瘤细胞沿囊腔壁生长速度不均匀造成的， 此征象出现的概率最高，本组病例100% （27／27） 表现为囊壁厚薄不均，85.2% （23／27） 囊腔内壁不光滑， 与文献报道一致。 （2） 囊腔内分隔： 病理基础可能为未完全破坏的肺泡间隔或纤维血管组织［7］， 本组病例有77.8% （21／27） 囊腔内有分隔。 （3） 血管穿行征： 有学者认为囊腔内血管穿行是此类肺癌特有的征象， 形成的可能原因是由于囊腔气体聚集、压力过大致使肺泡破裂、 融合， 包绕间质内血管，表现为囊腔内血管穿行， 与囊外的血管相连续［14］。说明囊腔由非肿瘤组织完全缺血坏死液化所致，此征象可与癌性空洞相鉴别。 本研究中有48.2%（13／27） 病例囊腔内可见血管穿行征。 （4） 囊腔周围附壁软组织： 根据密度可分为实性、 磨玻璃及混合密度， 文献报道磨玻璃密度影形成可能是肿瘤细胞贴着肺泡壁生长， 此时肺泡内气体未被吸收， 肺泡结构尚在； 当肺泡内气体吸收消失，被肿瘤组织代替则表现为实性密度影［15］。 本组病例中， 有66.7% （18／27） 囊腔周围伴有实性或磨玻璃密度影。 （5） 形态学分型： 依据Mascalchi 分型［3］， 本组病例中， Ⅰ型和Ⅲ型最多见， Ⅳ型次之， Ⅱ型最少见， 这可能是囊腔内血管稀少且张力高， 肿瘤更易向阻力较小及血管较多的囊腔外侧或沿着囊腔壁环形生长。 （6） 此外， 此类肺癌还具有周围型肺癌的常见特征， 如分叶、 毛刺、胸膜凹陷、 血管集束及支气管中断等。

当囊腔型肺癌早期恶性征象不典型时， 容易误诊其他良性病变， 此时CT 的定期随访观察对其诊断尤为重要。 多篇文献报道随访过程中囊腔的体积可以增大、 缩小或不变［1，3，7，12，14］， 本组随访患者中， 有50% （7／14） 囊腔增大， 14.3% （2／14）囊腔缩小， 35.7% （5／14） 囊腔大小无明显变化。但当出现囊壁不均匀增厚、 囊腔周围出现实性成分或软组织体积增大以及出现周围型肺癌常见恶性征象要引起高度重视， 应及时终止随访、 及时手术治疗。 本组14 例随访患者中均不同程度的出现上述进展变化。

综上所述， 囊腔型肺癌是一种少见的、 特殊类型的肺癌， 病理类型以腺癌占大多数， 其CT 表现具有一定特征性， 除具有一般周围型肺癌的恶性征象外， 当发现囊壁厚薄不均、 内壁不光滑、囊内分隔、 血管穿行征、 囊腔周围附壁软组织等征象时有助于这类肺癌的诊断， 仔细观察囊腔的边缘形态、 内部结构及其周围改变可提高诊断准确率， 早期征象不明显时进行定期随访观察很有必要。