刘丽华，谭少庆，黄小芳，李 苑

(中国人民解放军联勤保障部队第九○八医院a.妇产科; b.介入室； c.超声科，南昌 330008)

随着国家“二孩”政策出台后，既往有剖宫产手术史现再次妊娠的产妇急剧增加。疤痕子宫对再次妊娠影响较大，易出现疤痕位置妊娠、前置胎盘、胎盘植入、分娩时子宫破裂等并发症。前置胎盘是指正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，孕28周前称为胎盘前置状态，孕28周后称为前置胎盘[1]，是疤痕子宫再次妊娠时常见的并发症，且极为凶险。晚孕期疤痕子宫合并胎盘前置状态时，目前虽已有较为统一的认识和指南作为指导，但若孕28周前疤痕子宫合并胎盘前置状态产妇出现死胎、胎儿畸形、反复阴道出血不能控制等各种原因需终止妊娠时，因疤痕子宫原切口疤痕组织弹性及收缩力较差，子宫下段孕期拉伸变薄，子宫增大及子宫收缩时一旦造成肌纤维断裂，出现产时产后大出血，严重时甚至致失血性休克、多脏器功能衰竭，甚至切除子宫，不易被有生育要求的患者所接受[2-4]。传统手术剖宫取胎对产妇来说创伤大，可能导致盆腔粘连、产后出血等近期及远期并发症，且此孕期胎儿娩出后均难以存活，又可致再次妊娠风险增加，家属和产妇难以接受。疤痕子宫合并中期妊娠胎盘前置状态，更易引发胎盘粘连、胎盘植入[5]，且是造成胎盘剥离困难致大出血、甚至危及产妇生命的重大危险因素。因此，疤痕子宫合并胎盘前置状态中期妊娠引产的危险性极大，如何选择终止妊娠的方式，是目前妇产科医生面临的难题。鉴于此，本课题组回顾性分析疤痕子宫胎盘前置状态中期妊娠需终止妊娠者的临床资料，分析各种不同引产方法的效果，以期找到该类患者一种更安全、有效的方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年1月至2019年1月中国人民解放军联勤保障部队第九○八医院收治的78例患者的临床资料，均为孕中期(14～27+6周)疤痕子宫合并胎盘前置状态引产。引产指征:胎儿畸形引产、宫内死胎引产以及产前反复阴道流血不宜继续妊娠者等，经伦理委员会论证认为均具有社会或医学指征，患者均签署知情同意书。

患者均行超声和磁共振检查排除胎盘植入。排除严重胎位异常(横位)、产道梗阻，排除其他内外科疾病：1)有引产禁忌证；2)合并生殖道炎症者；3)肝肾功能异常者；4)凝血功能障碍者；5)严重心脏功能减退者等。

1.2 分组

78例患者中，19例选择剖宫取胎引产(A组)，19例选择UAE引产(B组：8例自然临产归为B1组；11例非自然临产归为B2组)，19例选择UAE+米非司酮引产(C组:10例自然临产归为C1组；9例非自然临产归为C2组)；21例选择双侧UAE+利凡诺+米非司酮引产(D组)。A组为2008年1月至2010年12月收治，其他5组为2011年1月至2019年1月收治。

6组患者年龄、孕周、已剖宫产次数、此次妊娠距前次子宫手术时间、胎盘下缘距宫颈内口距离等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 6组患者一般资料比较

1.3 手术方式

A组患者均常规行剖宫取胎术，腹部原有切口进入，子宫峡部横切口，术中若出现大出血或子宫收缩乏力，则给予相应处理。UAE的主要步骤：患者取平卧位，局部麻醉后采用Seldinger技术经皮在右侧股动脉穿刺放置5F动脉导管，选择性子宫动脉造影确认子宫动脉走向，超选择性子宫动脉插管到位，在X线透视下向子宫动脉内注入明胶海绵，子宫动脉栓塞后重复血供造影，查子宫动脉残根状者视栓塞成功，拔出导管，局部加压包扎并右下肢制动8 h，卧床24 h。B组患者仅行UAE，若自然临产则进入B1组，若UAE术后48 h未临产则给予利凡诺羊膜腔内注射，进入B2组。C组患者分别于术前第2天和第1天口服米非司酮100 mg，再行UAE，若自然临产则进入C1组；若栓塞术后48 h未临产，给予利凡诺羊膜腔内注射，进入C2组。D组患者分别于术前第2天和第1天口服米非司酮100 mg，再行UAE，术后24 h内行利凡诺羊膜腔内注射。

患者在引产过程中若出现大出血、先兆子宫破裂、子宫破裂、重度胎盘早剥等危及产妇生命的情况则急诊中转手术。患者均术后予中药麦芽泡水等常规退奶。

1.4 评价指标

患者的年龄、孕周、胎盘距宫口距离，临产时间(行栓塞术后到临产时间)、产程时间(临产到胚胎娩出时间)、产时及产后24 h出血量、疼痛评分，子宫破裂及先兆子宫破裂、术后发热、引产失败率、清宫率、月经复潮时间、术后半年的月经量减少等。

1.5 统计学方法

2 结果

6组引产前后各项指标比较，见表2。

表2 6组引产前后各项指标比较

临产时间：C1组最短为(13.80±5.41)h，C1组短于B1组，B1、C1组短于B2、C2组,D组短于B2、C2组(均P<0.01)；产程时间：5组比较差异无统计学意义(P>0.05)；产时产后出血量：A组为(800.53±326.93)mL，明显多于其他5组(P<0.01)，其他5组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；子宫破裂发生率：6组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后发热发生率：A组2例(10.53%)明显少于其他5组(P<0.01)，其他5组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后清宫发生率：D组最高为17例(81%)，但与B2、C2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而B1、C1组低于其他3组(P<0.05)；月经复潮时间：A组最短(约1个月经周期)，D组最长(约2.5个月经周期)，D组长于B1、C1、A组(均P<0.01)；月经复潮时月经量减少率：6组比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中B1、C1组少于B2、C2、D组(P<0.05)，A组有一患者因产后出血行子宫切除，无月经复潮；半年后月经量减少率：6组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 剖宫取胎术

疤痕子宫合并胎盘前置状态中期妊娠引产目前没有统一的指南和专家共识，采用何种引产方式目前仍在探索中。既往疤痕子宫合并胎盘前置状态中期妊娠引产主要为剖宫取胎术，而剖宫取胎术创伤相对大，因此逐渐成为子宫破裂、严重胎盘早剥等急诊情况下的补救措施。本研究也发现，剖宫取胎手术组术中术后出血量较其他组明显增多，甚至有一患者因子宫收缩乏力，术中出血，行相应的各种处理后仍不能改善，最终切除子宫。

3.2 利凡诺羊膜腔内注射

利凡诺羊膜腔注射为中期引产的常用方法。它是一种杀菌防腐剂，将其注入羊膜腔后会使胎膜及胎盘组织细胞坏死，促进前列腺素的产生与分泌，增强子宫收缩达到排出胎儿的目的。但单用利凡诺，容易造成宫体非自发性宫缩，且孕中期的宫颈管尚未发育成熟，质硬，扩张困难，利凡诺无法促进宫颈成熟，易致宫颈与宫缩扩张不同步，也极易导致宫颈裂伤与子宫疤痕处破裂，使得宫缩乏力，潜伏期延长，出血量增加，以致胎膜出现腐败、坏死，增加宫内胎盘胎膜残留率及清宫率[6]，还存在宫缩过强，患者疼痛感剧烈，穿刺过程感染及穿刺时胎盘部位出血、胎盘早剥等风险。

3.3 UAE联合米非司酮

有随访研究[7-8]证明，UAE是一种微创、安全、有效的治疗方法，近年被广泛应用于中期妊娠胎盘前置状态引产中，其引产原理是：UAE可使子宫血供减少，子宫动脉压力降低，血流速度减慢，子宫平滑肌收缩诱发宫缩，同时阻断胎盘血供达到引产的目的[9-10]。UAE通过阻断子宫胎盘血供，进而减少引产出血量，减少休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、子宫切除等严重并发症[11-15]。本研究发现,有42.1%(8/19)单行UAE的患者在术后48 h内也能诱发有效的子宫收缩，在阻断胎盘血供同时顺利完成引产，且临产时间明显缩短(P<0.05)。

米非司酮为受体水平孕激素拮抗药，可对抗孕酮，使蜕膜失去支持，子宫肌肉失去抑制作用，引起蜕膜退化脱落，子宫肌肉兴奋收缩，子宫颈张力下降[16]，还可减少胎盘的血液供应，使绒毛和蜕膜组织缺血变性坏死易剥脱，且可降低前列腺素的分解使子宫对前列腺素敏感性增强，而子宫收缩可进一步刺激前列腺素的产生，形成外源前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，宫颈胶原分解加强，扩张和软化宫颈，促进宫颈成熟[17]。此外，米非司酮可有效提高引产成功率,产后出血量少,缩短引产时间,降低产道损伤发生率[18]。

中期妊娠引产宫颈成熟度差，所以本研究C组患者栓塞前口服米非司酮促宫颈成熟后，产程时间缩短，子宫破裂或先兆子宫破裂发生率减少，引产成功率提升(均P<0.05)。本研究还发现，口服米非司酮后行UAE若能自然临产，术后B超宫内残留机会下降，术后清宫率也明显降低，月经复潮时间提前，复潮时月经量减少的人数较少(均P<0.05)，而D组栓塞术前口服米非司酮并术后行利凡诺羊膜腔注射引产，虽然引产成功率高，但子宫破裂及患者术后清宫率明显升高，术后月经复潮时月经量减少的患者人数较多，患者心理负担重，引产的创伤性增大，安全性降低。且D组有3例患者在引产后子宫内膜损伤，术后半年仍无月经复潮。

另外，本研究发现，若行UAE术后不能自然临产者，于48 h后再行利凡诺引产，与术后24 h后羊膜腔内注射利凡诺相比，术后的清宫率、月经复潮时间、复潮时月经量等差异无统计学意义(P>0.05)，提示行UAE时可适当等待，若能自然临产则能降低患者清宫率，若不能自然临产于UAE后48 h予利凡诺，也不会对患者产生更多的不利影响。

总之，UAE是减少疤痕子宫胎盘前置状态中期妊娠引产过程中严重出血的有效方法，联合口服米非司酮能有效终止妊娠，且其临床效果更安全、创伤更小。