孙燕

处方点评是根据相关规章制度对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（包括适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预及改进措施，以促进临床合理用药的过程。处方点评是医院医疗质量持续改进和药物临床应用管理的重要组成部分，是提高药物临床治疗学水平的重要手段。

抗菌药物是临床应用广泛的一类药物，涉及临床各科室，合理应用抗菌药物是提高治疗效果、减少不良反应及细菌耐药的关键。为了推动抗菌药物专项治理、促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药性，保证医疗质量与安全，笔者所在医院制订了《抗菌药物专项处方点评制度》，其中一项为住院患者抗菌药物医嘱点评，规定病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30 份。本研究旨在对笔者所在医院2020 年住院患者的抗菌药物医嘱点评进行总结、分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019、2020 年，每月抽取6 个临床科室，重点抽查感染科、呼吸科、重症医学科、外科等科室，其余科室随机抽查，从抽查的每个科室随机抽取5 份当月出院病历进行抗菌药物专项点评，每月抽取30 份。

1.2 方法 依据《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》 及《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》等相关规章制度［1-4］进行点评，并将点评结果上报医务部，由医务部公示全院并督促整改。

2 结果

2.1 2019、2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率比较 2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率为93.9%（338/360），较2019 年的92.5%（333/360）有所升高；2020 年下半年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率较上半年有所升高。2019、2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率见表1。2019、2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率变化趋势见图1。

表1 2019、2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率 ［例（%）］

图1 2019、2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评合理率变化趋势

2.2 2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评不合理具体情况 2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评不合理22 份，其中其他用药不适宜（包括抗菌药物预防用药时程过长、围术期抗菌药物预防性应用时机不合理及无指征更换抗菌药物等）和用法用量不适宜最多，均为36.4%；其次为用药途径不适宜（占13.6%）、遴选药品不适宜（占9.1%）、联合用药不适宜（占4.5%）。

3 讨论

自2011 年原卫生部发布《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56 号）［5］以来，笔者所在医院积极响应国家号召，全面致力于抗菌药物的临床应用专项整治活动。在医务部牵头下，药学部协同其他相关科室，通过抗菌药物专项处方点评、临床合理用药专项检查、抗感染药物会诊及抗菌药物临床医师培训等措施对抗菌药物进行整治。本研究旨在总结、分析笔者所在医院2020年住院患者抗菌药物医嘱点评情况。

3.1 住院患者抗菌药物医嘱点评合理率 目前，笔者所在医院住院患者抗菌药物医嘱点评合理率较高，2019年全年合理率为92.5%，2020 年较2019 年有所提高，达到93.9%；且2020 年下半年的合理率高于上半年。

药学部作为医疗机构药事管理的专业部门，在对抗菌药物合理应用以及监督方面有着不可推卸的责任和义务。药学人员除对抗菌药物的购进、储存、发放等环节严格把关外，还需对抗菌药物的临床使用环节进行把关，且很多医院均取得了很大成效［6-7］。笔者所在医院药学部药学人员也参与了抗菌药物临床应用专项整治的多项工作，抗菌药物专项点评是其中一项重点工作，该项工作极大地促进了抗菌药物的临床合理应用。

3.2 住院患者抗菌药物医嘱点评不合理情况

3.2.1 其他用药不适宜 2020 年住院医嘱抗菌药物点评不合理处方中，其他用药不适宜占比最高，查看原始资料发现存在的主要问题为围术期预防用药时机不合理、围术期Ⅱ类切口手术预防用药时程过长及无指征更换抗菌药物等。

围术期应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染，应根据手术切口类别、手术持续时间、可能的污染细菌种类、感染发生机会及严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据等各个方面综合考虑是否需要预防性应用抗菌药物［4］。Ⅱ类切口手术为清洁-污染手术，虽然有研究者认为可以通过加强手术过程的消毒、灭菌技术及无菌操作等感染控制措施，适当降低Ⅱ类切口围术期预防性使用抗菌药物的比例［8-9］；但更多的研究表明，Ⅱ类切口围术期合理使用抗菌药物可有效降低手术部位感染发生率，有力保障患者医疗安全［10-11］。预防性使用抗菌药物的目的是保证手术期间手术切口部位抗菌药物的有效浓度，仅在恰当的时间给药才能达到目的。《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（以下简称《指导原则》）［4］明确指出，围术期预防用药时应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h 内或麻醉开始时给药，给药完毕后开始手术，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物浓度已达到能杀灭手术过程中所沾染细菌的药物浓度。而本研究点评出的不合理病历用药时机均在手术完成安返病房后。《指导原则》［4］中指出，Ⅱ类切口手术的预防用药时间为24 h，并强调延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间若超过48 h，则耐药菌感染机会会增加。笔者所在医院存在围术期Ⅱ类切口手术预防用药时程过长的问题，且这个问题在多个文献中均有报道［8，12］。

另外一个用药不适宜的情况是无指征更换抗菌药物，该问题主要出现在内科，主要为患者在抗感染治疗过程中，在无药敏试验且临床症状或体征有所改善的情况下更换抗菌药物，其中1 例患者由注射用头孢替安更换为注射用美洛西林钠舒巴坦钠。

3.2.2 用法用量不适宜 为了使抗菌药物达到最佳疗效、减少不良反应及细菌耐药，必须严格依据药品说明书及相关指南中的用法用量进行用药。用法用量不适宜在2020 年住院患者抗菌药物医嘱点评不合理用药中与其他用药不适宜占比并列第一，这在各个医院是普遍存在的［13-14］。笔者所在医院存在的主要问题为抗菌药物注射剂的用法用量不适宜，具体为注射用头孢唑肟钠用药频次不合理（2 次/d），应该为1～2 g/次、1 次/8～12 h；注射用阿莫西林钠克拉维酸钾使用不合理（0.6 g/次，1 次/8 h），应该为成年人1.2 g/次、3～4 次/d；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠用药频次（1 次/d）低于常规用药频次，12 岁以上推荐2～4 次/d；注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠用药频次（1 次/d）低于常规用药频次，成年人和老年人推荐2～4 次/d。

3.2.3 用药途径不适宜 在本研究中，用药途径不适宜排在不合理用药的第三位，具体为注射用青霉素钠用于静脉注射和注射用美洛西林钠舒巴坦钠用于静脉注射，而药品说明书中注射用青霉素钠用药途径为肌肉注射和静脉滴注，注射用美洛西林钠舒巴坦钠用药途径为静脉滴注。抗菌药物的应用应严格按照说明书进行，从而提高治疗效果，降低不良反应发生率。

3.2.4 遴选药品不适宜 遴选药品不适宜一直是抗菌药物应用中普遍存在的问题。各种抗菌药物的药效学和药动学有所不同，因此临床适应证各有不同，临床医师应综合考虑患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点正确选用抗菌药物。外科系统的围术期预防用药（包括药品遴选、用药时机及用药时程等）是抗菌药物临床应用关注的重点，药品遴选不适宜是存在的老问题，经过抗菌药物专项整治活动后，药品遴选不适宜情况极大改善，但仍存在。2020 年点评中存在的遴选药品不适宜情况是耳鼻喉科（鼻中隔偏曲矫正+鼻内镜下鼻腔电凝止血+上颌骨囊肿切除术）预防性使用抗菌药物选用了注射用美洛西林钠，耳鼻喉科手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌，应首选第一、二代头孢，主要为头孢唑林和头孢呋辛［4］。内科系统亦存在药品遴选不合理情况，本研究中存在的情况是心血管内科患者临床诊断为不稳定型心绞痛，而克拉霉素颗粒说明书中规定某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T 间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用克拉霉素颗粒。

3.2.5 联合用药不适宜 联合用药是临床十分常见的治疗手段之一，其目的是增加药物疗效或减轻药物不良反应。本研究抗菌药物点评中出现的联合用药不适宜包括抗菌药物的联合应用不适宜和抗菌药物与其他药物的联合应用不适宜两种情况。抗菌药物的联合应用应该遵循严格的指征［4］，2020 年点评未发现抗菌药物联合应用不适宜情况，但存在抗菌药物与其他药物联合应用不适宜情况，具体为呋塞米注射液与硫酸依替米星注射液合用不适宜，主要是因为呋塞米注射液与硫酸依替米星注射液合用，耳毒性（第8 对脑神经损伤，可能出现严重或永久性耳聋）和肾毒性发生率可能增加，因此不推荐合用；如两者必须合用，则应密切监测硫酸依替米星注射液的血浆浓度和第8 对脑神经功能，且应避免两药过量使用，尤其是尿毒症患者。

抗菌药物是治疗细菌感染的主要药物，抗菌药物的应用杀灭了细菌，但同样抗菌药物的滥用也导致了细菌的耐药性。抗菌药物的管理不仅是医学难题，亦是社会难题。医院相关部门应继续加强抗菌药物临床合理应用的监管力度，医务科和药学部等相关科室应继续组织抗菌药物临床合理应用的培训工作。医师应以抗菌药物应用的基本原则为依据，严格把握抗菌药物的适应证，正确选择抗菌药物，准确掌握抗菌药物的用法用量，严格把握抗菌药物的用药时机及用药时程。