冯丽娜 贺瑾 孟丽 孙丽君

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

淋巴瘤是起源于淋巴造血系统淋巴细胞的恶性肿瘤， 居各类癌症发病的第8 位， 并呈不断增长趋势，老年患者是淋巴瘤的特殊高发人群，化疗则是其最主要的治疗方式之一。 研究[1-2]报道，患者在化疗过程中或化疗结束后会出现不同程度的认知改变，表现为记忆功能、 言语功能、 思维过程和注意力的损伤，会影响患者的日常活动及心理状况。 而老年人的认知功能本身存在一定的生理性下降， 如何有效识别老年认知功能下降与化疗的相关性对于改善老年化疗患者的认知功能及生存质量尤为重要。 本研究以老年淋巴瘤化疗患者为切入点， 探讨其认知功能改变的现状，并分析其相关因素，旨在为改善老年淋巴瘤化疗患者的认知功能提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年2 月至12 月在我院淋巴瘤科住院的121 例老年肿瘤化疗患者作为研究对象。纳入标准：①60≤年龄＜90 岁；②经病理诊断为淋巴瘤；③知晓病情，自愿参加者；④意识清楚，有一定的理解表达能力； ⑤化疗为主要治疗方式。 排除标准：①预计患者生存时间<3 月；②一般情况差、无法耐受化疗者；③沟通障碍者；④合并心、肺、肾、脑等严重躯体疾病者； ⑤经历中枢神经系统的放疗或手术者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 为自行设计， 包括人口学资料和疾病相关信息。 人口学资料包括性别、年龄、文化程度等； 疾病相关信息包括疾病分期、 化疗周期、化疗方案等。

1.2.1.2 蒙特利尔认知评估量表 （Montreal Cognitive Assessment,MoCA） 该量表由加拿大学者Nasreddine等[3]编制，2006 年由解放军总医院王炜等翻译，张立秀等[4]进行了信效度检验，Cronbach’s α 系数为0.818，是对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具，内容包括视空间、执行能力、物体命名、注意与集中、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力。 总分 0～30 分，如果患者受教育年限≤12 年总分加1 分， 校正文化程度的偏倚，得分越高认知功能越好，≤26 分为认知功能异常， 23～25 分为轻度认知障碍。

1.2.1.3 工具性日常生活能力量表（Instrumental Activities of Daily living, IADL） 是美国学者 Lawton[5]编制，用来评估独立使用生活工具的量表。 IADL 量表包括打电话、购物、做饭、洗衣、做家务、使用交通工具、吃药和经济自理8 个方面，每个项目评分不同，根据评估结果统计失能项目数。

1.2.1.4 癌症患者自我管理测评量表 该量表是由程玲灵等[6]人编制，用于评估癌症患者的自我管理能力水平，Cronbach’s α 系数为 0.959。 该量表共包括 44个条目，分为日常生活管理、症状管理、心理管理、与医护人员的沟通、 信息的管理和自我效能感6 个维度，采用 1～5 级评分，分别表示“没有”、“很少”、“有时”、“经常”、“总是”，分数越高，代表自我管理能力越强，1≤总均分≤2 分表示自我管理低水平，2＜总均分＜4 分表示中等水平，4≤总均分≤5 分表示高水平。

1.2.1.5 微型营养评估简表（Mini Nutritional Assessment Short-Form, MNA-SF） 由 Kaiser 等改进，是一种老年人专用的营养筛查工具， 老年慢性病患者中的Cronbach’s α 系数为 0.711[7]。 共包括 6 个部分，分别是：近期进食情况变化、体重变化、活动情况、心理应激或急性疾病、神经心理问题及小腿围，每个项目评分不同，总分＞12 分为营养正常，总分8～11 分为存在营养不良风险，总分≤7 分为营养不良。

1.2.1.6 心理痛苦温度计（Distress Thermometer, DT）[8]由美国国立综合癌症网络（NCCN）推荐，用于评价癌症患者的心理状态的单一条目量表，包括0（无痛苦）～10（极度痛苦）共11 个尺度，指导患者在最符合自己近1 周所经历的痛苦水平的数字上做出标记，≥4 分表示显著痛苦。

1.2.2 调查方法 由经过培训的科研小组成员对老年化疗患者进行调查，调查过程中，应遵循知情同意、充分解释、科学谨慎的原则，确保问卷信息的完整性和有效性。本研究样本量=[Max(维度数)×(15～20)]×[1+(15%～20%)][9]，按本研究所用的癌症患者自我管理测评量表维度数最多（6 个）计算，至少需要103 例，本研究共发放130 份问卷，回收121 份，应答率93.1%。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 进行数据处理，连续性资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示， 老年淋巴瘤化疗患者认知功能的单因素分析采用方差分析和独立样本t 检验，多因素分析采用多元线性回归进行统计，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 老年淋巴瘤化疗患者认知功能现状 121 例老年淋巴瘤化疗患者发生认知障碍有98 例（81%），认知功能总分为（23.17±3.40）分，其中记忆力评分最低。见表1。

表1 老年淋巴瘤化疗患者认知功能评分（n=121）

2.2 老年淋巴瘤化疗患者认知功能的单因素分析 研究显示，不同性别、居住地、文化程度、疾病分期、化疗方案、IADL、营养状况、心理痛苦及自我管理水平的老年淋巴瘤化疗患者认知功能评分不同， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 老年淋巴瘤化疗患者认知功能的多因素分析 以认知功能评分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入多元线性回归方程，具体赋值见表3。 结果显示，性别、居住地、文化程度、化疗方案及自我管理水平是影响老年淋巴瘤化疗患者认知功能的相关因素，其解释总体差异的50.9%。 见表4。

3 讨论

3.1 老年淋巴瘤化疗患者认知功能现状 本研究结果显示， 老年淋巴瘤化疗患者认知改变发生率高达81%，认知功能总分为（23.17±3.40）分，属于轻度认知障碍，明显高于国外报道的29%～51%[10]，分析原因，可能与年龄、文化程度、疾病种类、测评工具、化疗方案应用等有关。 其中记忆力评分最低仅（1.38±1.30）分， 患者对于短时间内学习的词语记忆能力明显下降，与一项80 岁以上高龄老年人的调查结果相似[11]，而本研究的平均年龄仅（66.48±4.16）岁，考虑与化疗药物的使用及累积毒性有关， 亦可能与患病后的焦虑心理负担、化疗所致的不良反应有关。 目前，以认知行为疗法为基础的训练方法不断涌现， 如注意力和记忆力训练、有氧运动、冥想/放松及以网络为基础的认知训练软件[12]，化疗期的早期应用可以一定程度上缓解老年患者的认知功能下降，某些记忆力、注意力的强化训练， 冥想放松训练亦有利于老年化疗患者的心理成长。

表2 老年淋巴瘤化疗患者认知功能的单因素分析（n=121）

表3 自变量赋值表

表4 老年淋巴瘤化疗患者认知功能的多元线性回归分析

3.2 影响老年淋巴瘤化疗患者认知功能的相关因素

3.2.1 化疗方案 化疗方案与老年淋巴瘤患者化疗后认知改变明显相关， 含蒽环类化疗药物方案的患者MocA 评分明显低于其它方案，蒽环类药物主要包括表柔比星、多柔比星等药物，多柔比星可以促进巨噬细胞释放肿瘤坏死因子（TNF-α），不断增多的毒性TNF-α 透过血脑屏障进入海马和大脑皮质， 影响工作记忆功能[13]。 淋巴瘤常见的治疗方案如R-CHOP、R-EPOCH、ABVD 等均含有蒽环类药物，对老年淋巴瘤患者的记忆功能造成明显的影响。 张贤贤等研究显示[14]，随着化疗次数的增加，越来越多的化疗药物能够通过大脑屏障，患者的认知功能出现下降趋势。而本研究化疗不同周期的老年淋巴瘤患者认知功能差异无统计学意义，考虑可能与本研究样本量较小、认知障碍程度较轻有关。

3.2.2 性别 性别是老年淋巴瘤患者化疗后认知改变的影响因素之一，女性MocA 评分低于男性患者，与王婷婷等[15]结果一致，女性检出率更高。性激素对大脑有很好的保护作用，绝经后的女性雌激素下降速度过快，在一定程度上可能会影响脑代谢，引起认知功能下降，加之女性患病后的焦虑明显，对于治疗副作用更为敏感，会不同程度上造成其认知的改变。

3.2.3 居住地与文化程度 农村老年淋巴瘤患者MocA评分明显低于城市老年患者， 目前未见城乡间差异的相关报道。 但有研究报道[16]，从事脑力活动者能够提升脑细胞活力，对认知功能有保护作用，农村患者多以务农/体力活动为主， 生活单一， 脑细胞活力下降，且大多文化水平较低，无法应对认知变化。 文化程度与老年淋巴瘤化疗患者认知功能存在明显相关性，初中及以下低文化程度者MocA 评分较低，与既往研究一致[17]。可能是低文化程度的患者认知储备不足，无法应对认知减退以及神经衰退的病理变化，加之化疗药物的毒性累积，进一步影响其认知功能；而文化程度高的老年患者，具备较多的知识储备，可以降低认知减退的速度。

3.2.4 自我管理 自我管理水平越低，MocA 评分越低，与曾雅力等[18]关于乳腺癌患者的研究结果相似。自我管理涉及患者的日常生活管理、 症状管理等多项内容， 本研究中老年淋巴瘤患者自我管理水平较高，患者对于疾病的管理积极性高，居家期间亦采取积极生活模式，如运动、看报、锻炼等，均可积极应对神经衰退及疾病影响； 而小部分自我管理低水平的患者经历化疗创伤性应激后产生各种负性情绪及生活行为，无法有效应对认知下降。

3.2.5 其他因素 癌症症状控制指南指出认知障碍的风险因素还包括合并症、治疗副作用、癌症类型、分期、治疗及心理状况等，Khater 等[19]报道，营养状况与老年人认知障碍发生有关。而本研究显示，疾病分期、心理状况、日常活动能力及营养状况与老年淋巴瘤化疗患者认知功能的改变无明显相关性， 可能与样本量较小、 疾病严重程度低及认知障碍程度低有关。

4 小结

老年淋巴瘤化疗患者轻度认知障碍发生率较高，以记忆功能的损害尤为明显，其受化疗方案、性别、文化程度、自我管理等因素的交叉影响，提示临床医护人员应针对相关因素予以预期性护理干预，构建分级认知训练模式， 以改善老年患者的生存质量。 另外，由于本研究样本量较少，对于化疗周期、化疗方案的进一步细化分析无法进行， 下一步将继续扩大样本量， 为老年化疗患者认知训练模式的构建提供更科学的依据。