金新新 郑元亮

加速康复外科（ERAS）是一种基于循证医学，通过外科、护理、营养等多学科协作，对患者围手术期进行优化，从而降低患者术后应激反应并获得快速康复的模式［1］。目前ERAS理念已在胸外科各领域广泛应用，其中围手术期无管化应用最多，包括河南省肿瘤医院李印团队提出的食管术后免管、免禁食技术［2］，以及广州医科大学第一附属医院何建行团队提出的麻醉免插管技术［3］，这些技术的使用，减轻了患者围手术期的痛苦及炎症应激反应，加速了患者术后康复。但由于胸外科手术的特殊性，目前一般术后均需常规留置胸腔引流管，但留置胸管同样会加重患者术后疼痛，推迟患者术后早期活动，延长了住院时间，这似乎与ERAS理念相矛盾。目前尚未见相关文献报道纵隔肿瘤术后未留置引流管的研究，本资料回顾性分析本院剑突下胸腔镜纵隔肿瘤切除的患者，对手术结果进行分析，以探讨纵膈肿瘤术后未留置引流管的可行性、安全性及优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月本科收治的纵隔肿瘤择期手术患者42例，其中术后未留置胸腔引流管16例设为观察组，术后留置胸腔引流管26例设为对照组。纳入标准：术前经影像学检查诊断为前纵隔肿瘤；术前增强CT排除肿瘤侵犯周围组织器官；术前无重症肌无力或经药物控制好转＞1周；术前患者签署同意参加该项研究，采用经剑突下胸腔镜手术方式。排除标准：开胸手术或术中中转开胸；肿瘤直径＞5cm；有远处转移或无手术指针患者；患者不同意签署该项研究。

1.2 手术方法 观察组：常规麻醉，单腔气管插管，患者采用仰卧“人”字形分腿位，胸椎正后方垫乳胶垫，剑突下做一2cm垂直切口，两侧近锁骨中线肋缘下分别做5mm切口，分离组织进胸腔，制造人工气胸，CO2分压为8cm H2O。常规切除前纵隔肿瘤后，关闭切口前使用14F引流管一侧接胸腔，一侧接水，嘱麻醉师膨肺排气，见无气泡冒出后拔除引流管，然后关闭切口。对照组：麻醉、体位、切口、制造人工气胸及切除肿瘤等步骤同观察组，同样关闭切口前使用14F引流管一侧接胸腔，一侧接水，嘱麻醉师膨肺排气，见无气泡冒出后，固定引流管，关闭切口，引流管一侧接负压引流瓶。

1.3 两组围手术期综合护理措施 （1）术前护理措施：术前戒烟2周，指导患者术前做深呼吸、咳嗽、吹气球等练习，术前3d给予雾化吸入，健康宣教，监测血糖及血压。（2）术后护理措施：在患者手术麻醉未完全清醒的情况下，安排患者去枕平卧位休息，头偏向一侧，以防发生误吸，麻醉清醒后，协助患者半卧位，并鼓励患者早期咳嗽、早期床上肢体活动，术后第1天常规低流量吸氧3L/min，心电监护，术后无恶心、呕吐患者2h可饮水，术后6h可进食半流质食物。其中对照组术后向患者家属交代负压引流球使用的相关注意事项。

1.4 观察指标 术前一般资料，包括年龄、性别、体重、是否吸烟及身高。术中指标：手术时间、是否胸腔粘连、术中出血量，其中胸腔粘连细分为胸腔粘连组和无粘连组，术中出血量细分为＜100ml组及＞100ml组。术后指标：术后第1天疼痛数字评分法（NRS）评分（得分范围为0～10分，“0”分代表无痛，“10”分代表生不如死，其中0～3分属于轻度疼痛，4～7分属于中度疼痛，8～10分属于重度疼痛）、术后住院时间、术后并发症发生率（包括肺部感染、肺不张、胸腔积液、气胸）、术后下床时间，同时观察并记录对照组术后胸腔引流量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n或%表示，组间比较使用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前基本资料的比较 见表1。

表1 两组术前基本资料的比较

2.2 两组术后相关临床指标的比较 见表2。

表2 两组术后相关临床指标的比较

组别 观察组（n=16） 对照组（n=26） t值 P值术后住院时间（d） 2.31±0.60 2.62±0.80 1.297 0.202术后第1天NRS评分（分） 1.44±0.51 2.23±0.51 4.861 ＜0.001手术时间（min） 118.75±22.69 137.5±30.37 2.127 0.040术后下床时间（h） 6.63±1.45 7.85±1.59 2.492 0.017术后引流量（ml） - 161.92±93.21 - -

2.3 两组术后相关指标的比较 见表3。

表3 两组术后相关指标的比较［n（%）］

3 讨论

2004年Hsu等［4］首次报道了经剑突下前纵隔肿瘤切除术，不仅可以减少对肋间神经卡压造成的术后疼痛，而且手术视野宽阔，两侧膈神经显露良好，且无需单肺通气，仅行单腔气管插管，肿瘤切除彻底，切除范围可达胸骨上窝，麻醉后无需两次消毒及变换体位，外科医生手术站姿舒适等优势，逐渐被胸外科医生所认同，同样该术式术后的快速康复被患者所认可，这正是ERAS理念的最好实践结果。

鉴于该术式的优势，本科于2018年采用该手术方式开展前纵隔肿瘤的切除，前期刚开展该项手术时，患者一般会留置引流管，积累一定手术经验及分析了前期病例术后引流情况后，术后逐渐过渡至不留置引流管。对照组术后平均胸腔引流量约160ml，未出现活动性出血患者，而该引流量即使不引流也不会增加患者术后并发症发生，因为纵隔内少量积液可在胸膜腔负压作用下逐渐被胸膜所吸收。而且MR等［5］相关研究表明，肺癌术后胸腔引流量＜300ml拔除胸管是安全可行的，故该引流量可以放心不留置引流管。分析过程中发现术后仅有1例患者术后引流520ml，该患者术中右侧胸腔粘连较严重，术中出血约200ml，表明对于术中发现胸腔粘连严重者，且术中出血＞100ml的患者，出于安全考虑，该类患者应常规留置引流管。

观察组术后第1天的疼痛评分低于对照组，考虑观察组未留置胸腔引流管的原因，两组疼痛评分均为轻度疼痛，侧面反应了经剑突下胸腔镜纵隔肿瘤切除术后的疼痛轻微，为患者术后能获得快速康复提供了有利的保障。观察组患者术后住院时间短于对照组，但差异无统计学意义，大部分患者术后2～3d均能出院，减轻了患者经济负担，同时也降低了患者对该手术的恐惧。

观察组术中出血量及胸腔粘连低于对照组，考虑对照组胸腔粘连比例大于观察组，分离粘连过程将增加患者术中出血及术后渗血的发生。同样对照组手术时间长于观察组，大部分考虑是分离粘连所需时间，以及在刚开展该术式时患者均留置胸腔引流管，而这些病例被归为对照组，所以总体手术时间长于观察组。作者发现当手术医生在术中发现胸腔粘连后，术后一般会倾向性选择留置引流管，这会造成结果的偏倚，这也是对照组的胸腔粘连患者多于观察组的原因。

两组患者术后均未出现二次开胸、肺不张、肺栓塞、胸腔大量积液等严重并发症。观察组1例出现术后少量胸腔积液，2例出现术后10%气胸，出院复查时均吸收好转，对照组出现1例术后肺部感染，1例少量胸腔积液，经治疗后均吸收好转，说明术后不留置引流管是安全、可行的。

在比较两组患者术后的护理措施方面，虽然两组患者的护理措施相当，且均告知早期下床活动，但作者发现观察组术后下床活动早于对照组，分析可能是对照组留有引流管，术后疼痛较观察组明显，其次是患者认为自己带着引流管，病情较重，在引流管未拔除前不敢下床活动，这也是部分患者对手术及疾病认识不到位造成。为解决此类问题，一方面建议术前医护人员健康宣教做到位，积极引导患者了解该疾病，回答患者的疑问，减轻患者对手术的顾虑。

综上所述，开展剑突下胸腔镜纵隔肿瘤切除术后不留置引流管大部分是安全、可行的，符合ERAS的理念，但对于术中发现胸腔粘连严重的患者及术中出血量＞100ml的患者，为了患者安全起见可留置引流管，同样围术期医护人员正确的向患者宣教，也是极其重要的。